【卒業生用】 証 明 書 交 付 願 申 請 20 日 年 月 日 フリガナ 氏 名 ※卒業時の姓名（ （First） 氏名（ローマ字） ） （Last） 英文証明書申込者のみ 西暦 生年月日 住 〒 所 ※郵送での受け取り希望の 場合はこの住所に送付し ます 年（昭和・平成 年） 月 日 － 連絡先 Tel： 西暦 卒 業 年等 年（昭和・平成 中学・高校 ３年 使用目的 月卒業 担任 先生 １．入試（出願先： ） ２．奨学金 ） １．来校 受取方法 組 年） ３．その他（ 月 日頃希望 ２．郵送 月 日までに着 希望 ※速達での発送を希望（しない・する） ＊証明書は卒業時の氏名で発行いたします。 ＊証明書の発行には和文の場合 3～5 日、英文の場合は１週間～１０日程度、掛ります。 ＊入試のために発行を希望される場合は、使用目的欄の「出願先」に発行枚数分の学校名を記入してください。 欄に書ききれない場合は別紙に記入し、証明書交付願とともに提出してください。 発行希望の書類 必要部数 手数料 卒業証明書 通 調査書 通 単位修得・成績証明書 通 その他（ ） 郵送の場合の送料 1 通につき 200 円 通 英文 卒業証明書 通 単位修得・成績証明書 通 合計 １１～１２通 １２０円 １３～１６通 １４０円 １７～１０通 ２０５円 １１～１９通 ２５０円 ＊20 通以上の場合は別途ご案 内します。 1 通につき 400 円 ＜速達希望の場合＞ 送料＋２８０円 円 通 円 ＊調査書は卒業後 10 年間は発行できます。それ以前の卒業の場合は、発行できない旨を記載した証明書（1 通 200 円）を発行、または単位修得・成績証明書（1 通 200 円）を発行いたしますので、提出先にご確認ください。 ＊推薦書の作成を希望の場合は証明書交付願を送付する前に一度事務室へご連絡ください。 ＜事務使用欄＞ 交付願 提出日 □本人確認（学生証・運転免許証・健康保険証・その他 ） □手数料（ 円） 完成 円） □（受取が郵送の場合）送料（ 連絡日 20 年 月 日 20 年 月 日 代理人が申込の場合 □本人からの委任状 □代理人の本人確認（学生証・運転免許証・健康保険証・その他 □本人の身分証明証のコピー □手数料（ 円） ） □（受取が郵送の場合）送料（ 円） 【聖霊高等・中学校】
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