食物アレルギー調査票 牛乳アレルギー 乳製品 記入日 年 月 日 団体名 クラス 利用日 原材料の一部 名前（ふりがな） 保護者名 印 TEL * 配慮の必要な項目に以下の通り記入してください。 ・疑わしかったもの「△」 ・異常を認めたもの「×」 ・食べたことがないもの「？」 卵アレルギー ゆで卵 卵黄 卵白 卵料理 卵焼き オムレツ 目玉焼き 親子煮・卵とじ かき卵汁 卵を用いた料理 ハンバーグ 卵の二次製品 春巻き・シュウマイ （原材料の一部に つなぎ（揚げ物） 卵を含むもの） ふりかけ ちくわ・かまぼこ ハム・ウインナー ベーコン プリン マヨネーズ 記入欄 牛 乳（加熱） チーズ ヨーグルト 生クリーム バター マーガリン ハム・ウインナー ベーコン ハンバーグ ｶﾚｰルー・ﾊﾔｼﾙｰ つなぎ（揚げ物） 大豆アレルギー 大豆油 大豆加工食品 原材料の一部 記入欄 サラダ油 醤油 味噌 豆腐 油揚げ・厚揚げ 納豆 もやし 高野豆腐 コンソメ 中華味 ピーナッツアレルギー 小麦アレルギー 材料の一部使用 記入欄 小麦の二次製品 海鮮アレルギー だし汁で使用 加工食品 揚げ物 原材料の一部 ※アレルギーの程度によっては対応できない場合がありますのでご了承ください。 宮崎県むかばき青少年自然の家 ＦＡＸ専用 0982-38-0282 つなぎ（揚げ物） ハンバーグ カレールー ふりかけ 味噌 しょうゆ 酢 マヨネーズ ケチャップ ソース いりこ カニカマボコ かまぼこ イカリングフライ カニ味フライ エビフライ 魚全般のフライ エキス 山のレストラン すがはら (直通) 0982-32-5144 原材料の一部 ピーナッツ アーモンド 加工食品 つなぎ（揚げ物） ゴマアレルギー ごま ご ま油 その他アレルギー 鶏肉、牛肉、豚肉、野菜、果物などの食物名と具体的内容を 詳しく記入してください。 （完全除去・原材料の一部は大丈夫・加熱すれば良いなど・・） 食べた場合どんな症状がでますか？
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