記入例第１号様式（第６条関係）旭市コミュニティバス広告掲載申込書平成２８年４月○日旭市長旭市コミュニティバス広告掲申号請者載取扱要領第２条第２項各のうち該当する車両の番号を記入してください。所在地旭市ニの 192 0 番地名称 (株 )○ ○ ○ ○ ○ 代表者氏名代表取締役旭太郎印ュニティバス広告掲載取扱要領 ※旭「千 0 0ュかニ 2 8テ 23ィ」の市葉コ2ミバス広告掲旭載市取コ扱ミ要領の内容を確認・同意の上で、別表の「広告掲載箇所」の番号を記入し場合は「（３）」と記入同要領第６条の規定により、旭市コだミさュいニてく。ティバスの広告の掲載について、次のとおり申し込みます。 № 掲載車両掲載箇所１（３） ① 掲載期間備考平成２８年６月１日～平成２９年３月３１日平成２８年６月２（３）１日 ② ～平成２９年３月３１日平成２８年６月３（３）１日希望順位２位が掲載 ③ ～平成２９年３月３１日年月可能の場合撤回日４～年年５月月日日旭市広告掲載基準要綱第５条では、「市税又は国民健康保険税の滞納が～年月日ある」場合、広告掲載しないものと定められています。はィ、バ申請方載の取市税納第が４ない市及がび確認と旭市コミュ本ニ欄テスさ広れ告る掲扱等要に領滞の条こ第と１を項旭す市る広こ告し定、に同意だ告く案ため欄てでくす。掲載基準要綱にの対規基しづていいたた広をの添署付名しださい。 ■税情報等の提供に当たっての署名欄旭市がコミュニティバス広告掲載の可否決定に必要な市税等の情報（申請者が個人の場合にあっては、同一世帯者を含む）を閲覧することに同意します。申請者名称 (株 )○ ○ ○ ○ ○ 代表者氏名代表取締役旭太郎印