（様式１）の２ページ目 無人航空機の製造者、名 称、重量その他の無人航空 様式２、別紙１、別紙３及び別紙４のとおり。 機を特定するために必要な 機体には別紙３に示す識別番号を表示する。 事項 無人航空機の機能及び 性能に関する事項 様式２のとおり確認済。 日本模型航空連盟が定める仕様は、別紙４のとおり。 無人航空機の飛行経歴並び に無人航空機を飛行させる ために必要な知識及び能力 様式３及び別紙３のとおり。 に関する事項 無人航空機を飛行させる際 の安全を確保するために必 要な体制に関する事項 クラブ会員等により安全監視し、法令を遵守しての飛行。 安全体制に関するクラブ会則等は、別紙２のとおり。 【第三者賠償責任保険への加入状況】 ■加入している（■対人 ■対物） 保険会社名：東京海上日動火災保険株式会社（JPN）、 AIU 損害保険株式会社（RCK）、あいおい ニッセイ同和損害保険株式会社（RCK）、 その他参考となる事項 その他 別紙３のとおり。 商 品 名：個人賠償責任保険 例示追加 補 償 金 額 ：（対人、対物）１事故あたり１億円 □加入していない 別紙３のクラブ会員全員が保険に加入していることを確認済 備 考 別紙１：無人航空機の飛行に関するクラブの飛行空域申請書 別紙２：クラブ会則、飛行場使用規定等 別紙３：クラブ会員名簿 別紙４：日本模型航空連盟規定による機体仕様限界 飛行空域に関して●●航空交通管制部に問い合わせ、高度 410ｍまでの 飛行であれば特に問題ないとの回答を受けた。 平成●年●月●日 ●●航空交通管制部 ●●様対応 申請書提出前に必ず管轄の航空交通管制部に電話又はメールで、飛行範囲を緯度経度で伝え、申 請高度以下でラジコン機を飛行したいが支障ないか確認し、問題ないとの回答を受けた後、先方回答 年月日、対応者の氏名を記入する。 なお、連絡先各管轄航空交通管制部はリストを参照すること。 (別紙３） 平成●年●月●日現在 ●●ラジコンクラブ会員名簿 1 2 3 4 役職 （担当、資格等） 会長 （インストラクター） 副会長・安全管理 （インストラクター） 副会長・環境整備 （安全指導員） 事務局長 （安全指導員） 氏名 識別番号 (JPN、RCK登録番号等） 郵便番号 住所 緊急連絡先 RC保険 飛行経験 無人航空機 の特徴 ●● ●● RCK31099991-15 000-0000 ●●●● 090-0000-0000 AIU（RCK) 1985年より飛行継続 自作機 ●● ●● RCK31099992-10 000-0000 ●●●● 090-0000-0000 AIU（RCK) 1980年より飛行継続 自作機 ●● ●● RCK31099993 000-0000 ●●●● 090-0000-0000 あいおい（RCK) 1987年より飛行継続 自作機 ●● ●● JPN33F123456 000-0000 ●●●● 090-0000-0000 東京海上（JPN） 1980年より飛行継続 自作機 ●● ●● 123-456-7890 000-0000 ●●●● 090-0000-0000 三井住友海上 1999年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 5 役員 6 役員 7 役員 ●●年より飛行継続 自作機 8 役員 ●●年より飛行継続 自作機 9 役員 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 ●●年より飛行継続 自作機 10 役員 11 会員 12 会員 13 会員 14 会員 15 会員 16 会員 17 会員 18 会員 19 会員 20 会員 例示修正 なお、RCK（ラジコン操縦士）登録番号を識別番号とする場合は、次のとおりと する。 RCK（ラジコン保険）の保険会社は、次のとおりとなっ ている。 ① RCK登録番号であることを明示する必要がある場合は、頭に「RCK」を付け ることができる。（クラブで統一すること。） ② 識別番号は、（RCKの後に）RCK登録番号の最初の８桁の数字、または８桁 の数字と「－」（ハイフン）以下の２桁の数字を合わせたものとする。 （８桁の登録番号は、最初の２桁が都道府県番号、残りの６桁が一連番号 である。） ③ ただし、RCK登録番号の最後の「-01」は新規登録であること、「-02」、「-03」 等は、更新の回数を示すものであるため、省略してもよい。 ① 登録日が平成28年３月31日までの場合は、「ＡＩＵ」 が保険会社となる。 ② 登録日が平成28年４月１日以降の場合は、「あい おい」が保険会社となる。 クラブでの役職や担当のほかに、ラジコ ン電波安全協会の「インストラクター」 「安全指導員」の認定を受けている場合 は、それも記入すること。 説明追加 例示追加 機体の識別番号として、JPN登録番号や RCK（ラジコン操縦士）登録番号を記入する。 それ以外の保険に加入している場合は、そ の保険番号等、適宜の番号を記入する。 また、機体に識別番号を表示すること。 加入しているラジコン保険の保険会社 名を記入する。RCKの場合はAIU又は あいおい、JPNの場合は東京海上、そ の他の保険の場合はその保険会社名 を記入すること。 いつからラジコンをやっている か、ラジコン機の飛行経験を 記入すること。 自作機 と記入 すること。
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