記 入 例 上 越 市 住 宅 リ フ ォ ー ム 促 進 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書 申請者の郵便番号、住所、氏名、 窓口提出日を記入 電話番号を記入の上、押印して 下記のとおり交付くださるよう申請します。 してください。 ください。（スタンプ印不可） 平成 年 月 日 氏名にふ り が(宛先)上越市長 な を必ず記入し てください。 ● ● ● 申 ● 請 者 住 所 事業費、工事概要、工事の 完了予定日（平成 29 年 1 月 27 日まで）を記入して ください。事業費欄の収入 （ ふ り が な たろう 分 市 補 助 金 ０２５－５２６－５１１１ 対象外経費を記入。 （ ）内に対象外経費の内容を記入 住環境の向上を図るため住宅のリフォーム工事を行うもの してください。記入例では 20 万円の対象外経費あり。 金 ① ② 支 額 100,000 円 業 自己資金ほか 1,300,000 区 分 金 １００，０００円 計 1,200,000 円 そ の 200,000 円 説 明 工事概要 外壁張替え 工事（全面） ⑥(=④+⑤) 1,400,000 円 補助事業の完 了予定期日 ＝④ 同 上 算 出 基 礎 額 ④ ⑤ 補助対象外経費 円 （エアコンの購入設置） 1,400,000 円 交付を受けようと ① する補助金の額 出 補助対象工事費 ③(=①+②) 計 上 ○ 印 越 太郎 入 区 費 上越 電 話 番 号 収 事 上越市木田１－１－３ じょうえつ ） 氏名又は名称 と支出の合計は同じ金額 補 助 事 業 の目 になります。 的 及 び 内 容 〒 943 － 0805 １，２００，０００ 円×0.2＝ 平成２８年 ８月３１日 ① １００，０００円 ※千円未満は切り捨て、上限 10 万円 他 同意書、事業計画書、図面等必要書類を添付 支出の計は、見積書及び工事請 (上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約) 同じ金額が入ります。 支出欄の補助対象工事費 負契約の金額と同額になりま (1) 補助金を暴力団の活動に使用しません。 （上記で④の額）を記入 す。 (2) 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありま せん。 (3) (1)又は(2)に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消さ れ、又は交付を受けた補助金を返還することを承諾します。 ☑ 上記について誓約します。(□にレ点を記入してください。) (審査欄) 暴力団排除のための誓約を ※ 上越市住宅リフォーム促 読み、 □にレ点を記入してく 補助金 の 名 称 進事業補助金 ださい。 ※ ※ ※ 所在地コード 底地番 ダブリ ※欄は、申請者において記載しないこと。 ※ 交付決定額 ※ 他制度 ，０００円 ※ 下水道等区域内 ※ 接続
© Copyright 2024 ExpyDoc
![申請書 [PDFファイル／137KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/008819758_1-feb1e49c2c84f469fe259b9c55a392cf-250x500.png)
