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様式
表
指定介護老人福祉施設[特別養護老人ホ
入所申込者(本人)氏
受
付
番
事
業
ム
養苑]入所選考調査票
被保険者番号
号
保険者(番号)
所
連絡先電話番号
担当ケアマネ ャ
職
氏
種
基 本 的 評 価 基 準
要
介
護
度
介
護
者
単身
ケ
高齢者 み世
支援以
特例入所対象
無
世
そ
介護者
□寝た
ャ
見
日
食事
あ
排泄 入浴等日常生活全般 通
、介
自立
必要
欄
入
日
い
い
超え 在宅サ ビ
自費負担
□そ 他
日常生活 可能 あ
□在宅サ
十分 介護
困難
住居
ビ
利用
必要 住環境 支障 あ
□そ 他
□施設や病院
退所
求
介護者 状況
□そ 他
□介護者
全くい い
参考 目
□介護者
い
他 介護や育児
□介護者
い
十分
必要 者 い
介護 困難
高齢
障 い 疾病
□介護疲
ひ
い
□殆
わ
い い
遠隔地 い
□在宅サ
ビ
利用
□介護者
近隣
□在宅サ
ビ
利用
□在宅サ
ビ
利用
居 介護者
い
い (
人)
□そ 他
可能性
□慣 た人
困難
□在宅サ
ビ
□家族
利用
在宅生活 支障 あ
□検討 余地あ
□在宅サ
ビ
調
い
調
利用
在宅生活
期待
慣 た人
問
い
い
い
□強く拒否
い
□拒否傾向
□意思確認 困難
支障
□近く 在宅サ
特記事
介護疲
意思疎通 困難
□特 問
入所
□そ 他
在宅生活
い
意思疎通
在宅生活
□極
い
家族 負担感
□介護者
□
入
点
経済的理由
□居住環境 事情
あ 状況
ビ 事業者
□希望
くそ 利用 困難
□
意
い
い
い
意
計
点
住環境
□多少 一部介助や見守
□ほ
圏域内、隣接市
受け
家
□介護保険 利用限度
い
就労 そ 他:
記 記
欄
支障
、
助 必要 あ
意
入所中
入所者
合
性
点
□病院等
昼夜逆転 徘徊等 問 行動 あ
介護者 日常生活
ネ
|
原因
必要 あ
域
一市町村
□十分 ケア(ナイトケア等
□常時 介護や見守
年
□入院
点
□認知症
地
利 用 率
%
□未利用
本人 心身 状況
マ
ビ
要
他 世
点数
ア
在 宅 サ
い
□強く望
い
あ
狭い等
裏
医療
施
年
設
必要性
居以外
親族
や援護者
無
在宅介護
記
可能性
介護者
入
日
欄
記
入
家
事情
族
介護負担感
住環境
状況
日
そ
他
入所申込書受付日
保険者
年
要
報告
要介護度
日
不要
年
介
年
以
世
無
み世
介護者
そ 他
世
評価
個別的事
日
日
無
在宅サ
ビ
利用率
地
%
要支援
域
性
合
計
一市町村
□未利用 □入院 入所中
圏域内、隣接市
点
点
点
設
年
年
情報提供
者
高齢者
入所日
保険者
日
護
単身
施
受付番号
点
等
日
記
記
入
日
入
要介護度
介
護
単身
欄
年
以
者
無
高齢者 み世
世
そ 他
介護者
要支援
世
点
評価
日
記
入
日
個別的事
等
在宅サ
ビ
利用率
%
地
域
性
合
計
一市町村
□未利用 □入院 入所中
圏域内、隣接市
点
点
点
表
様式
指定
氏
(
申
家
族
等
代
理
込
者
連
護老人福祉施設[特別養護老人ホ
:
柄
養苑]等入所申込書兼台帳
申 込 日
日
受 付 日
日
施
受付番号
担当者
設
所:
方
絡
ム
場
法 人
入
入所申込
)
先 合
記
電
番号
施 設
欄
要
保険者へ
報告日:
報告
後
郵便物
連絡先
成
日
い
ナ
(フ
要
性別
保険者(番号)
男
氏
女
生
日
明 大 昭
日(満
被保険者番号
要
歳)
護
成
日
成
日
※未申請
認 定 期 間
方
記入
い
成
日
↓
本
要
要
護度
護
記
認知症
あ
知的
い 精神
家族等
深刻
単身世帯
人
護サ
い
度
自宅
所
居所
※自宅以外
居住し
い
状
場合
記入
精神
必要
う
い等
伴い 日常生活
虐待
疑わ
居家族
や生活支援
症状
支
う
等
高齢又
供給
行動や意思疎通
心身
病弱
十分
あ
安全
困難
頻繁
症状 行動や意思疎通 困難
安心
等
家族等
級
級
確保
困難
支援
状況
頻繁
あ
期待
地域
あ
況
由
本 人
入所意向
い者保健福祉手帳あ
級
電
自宅
単身
高齢者
世帯
自宅
家族
暮
入院期間
成
(
電
護
者 い い
護
者
高齢
い
疾病 等
護
者 就労
い
(昼間独居
護
者 身体的 精神的負担 大
十分
護
者 遠方 居
い
十分
居 環境 事情
十分
護 困難
施設や病院等
所 求
い
自宅
護保険 居宅サ ビ 給付
分支給額 超え
そ
入所
知
希望
い
番 号
い
施設や病院
入
所
在
地
施設 病院
称
入所又
入所申込
理
当
支
療育手帳あ
程
現在
あ
ビ
い
日常生活
い
い
迷
い
認知力
番号
十分
護 困難
常時 )十分
護
い
護
い
護
拒否
理解困難
困難
経済的負担
い
護
困難
大
い
い
裏
在宅
護
期間
申込日前
居宅サ
利 用
訪
問
護
回
通
所
護
回
~
内
利用
中
サ
ビ
(
無
訪
問
入
浴
短
期
入
所
生活
療養
記
記入
い)
無
護
回
訪
問
日
訪
問
看
護
回
ハ
回
そ
分)
(
入所希望
本
ビ
時
早期希望
期
以内
以内
以
以内
利用
人
い
担 当 ケ ア
居宅
護支援
マネ
電
事業所
経管栄養
テ テ
そ
状
況
受診
い
特記事項
況
当
施 設
へ
既
申込状況
家族構成
主
胃
う
酸素療法
中心静脈栄養
イン
施設
施設
申込
特養 老健
療養型
病院
予定
い
施設
(
)(
後申込
予定
施設
(
)(
特養待機期間
親
施設
マ(人工肛門)処置
配偶者
子
含
)
い
箇所
)
か
含
孫
そ
計
性
別
齢
男
満
女
歳
護者
氏
(注:身体的状況(健康状態)や 事
者
申込
申込
主
護
ト
療機関
ナ)
(フ
ン自己注射
現在治療中 病
療
状
ャ
番号:
柄(
本
人
関
係
人
居
)
別居
所:
電
番号:
無(週 勤務日数及び時間)
記入
い
意 見 等
(介護等
困
い
こ
)
状
況
居以外
親族
縁者者
子
注
注
要
必要
注
入所希望時期
い
兄弟 親戚等
護保険被保険者証
注
無
護保険要
護度
要件や
施設へ入所
応
申込後
状況
い
い
入所決定
親族
い 援助者あ
護認定調査票基本調査 直近
状況
施設
変化
あ
確認や連絡
影響
分
親族 援助者
サ
場合
ビ
利用表及び別表
施設へ
知
写
添付
い
あ
え
あ
あ
記入
い
入所申込
係
意書
指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム 等入所 申込
い 説明を け 下記 事項
い
意し す
あた
そ
手続
記
□ 入所申込
いう
を
けた施設
介護保険
保険者[市町村等] 以下
対し
本申込書
内容及び
施設入所選考
□ 介護保険者
又
介護保険サービス
介護サービス事業者
要介護 1 又
2
特例入所
□ 介護保険者
要件
保
得した情報を
施設
入所申込者
本人
氏 :
家族等代理
方
氏 :
介護者 方
氏 :
必要
情報を関係す
こ
機関
人
際し
日
主た
際し
情報を提供す
こ
該当す
施設入所選考
サービス事業者
成
提供す
提供
必要
介護保険者
す
情報や
対し提供す
関係す
こ
機関又
介護