様式 表 指定介護老人福祉施設［特別養護老人ホ 入所申込者(本人)氏 受 付 番 事 業 ム 養苑］入所選考調査票 被保険者番号 号 保険者(番号) 所 連絡先電話番号 担当ケアマネ ャ 職 氏 種 基 本 的 評 価 基 準 要 介 護 度 介 護 者 単身 ケ 高齢者 み世 支援以 特例入所対象 無 世 そ 介護者 □寝た ャ 見 日 食事 あ 排泄 入浴等日常生活全般 通 、介 自立 必要 欄 入 日 い い 超え 在宅サ ビ 自費負担 □そ 他 日常生活 可能 あ □在宅サ 十分 介護 困難 住居 ビ 利用 必要 住環境 支障 あ □そ 他 □施設や病院 退所 求 介護者 状況 □そ 他 □介護者 全くい い 参考 目 □介護者 い 他 介護や育児 □介護者 い 十分 必要 者 い 介護 困難 高齢 障 い 疾病 □介護疲 ひ い □殆 わ い い 遠隔地 い □在宅サ ビ 利用 □介護者 近隣 □在宅サ ビ 利用 □在宅サ ビ 利用 居 介護者 い い ( 人) □そ 他 可能性 □慣 た人 困難 □在宅サ ビ □家族 利用 在宅生活 支障 あ □検討 余地あ □在宅サ ビ 調 い 調 利用 在宅生活 期待 慣 た人 問 い い い □強く拒否 い □拒否傾向 □意思確認 困難 支障 □近く 在宅サ 特記事 介護疲 意思疎通 困難 □特 問 入所 □そ 他 在宅生活 い 意思疎通 在宅生活 □極 い 家族 負担感 □介護者 □ 入 点 経済的理由 □居住環境 事情 あ 状況 ビ 事業者 □希望 くそ 利用 困難 □ 意 い い い 意 計 点 住環境 □多少 一部介助や見守 □ほ 圏域内、隣接市 受け 家 □介護保険 利用限度 い 就労 そ 他： 記 記 欄 支障 、 助 必要 あ 意 入所中 入所者 合 性 点 □病院等 昼夜逆転 徘徊等 問 行動 あ 介護者 日常生活 ネ ｜ 原因 必要 あ 域 一市町村 □十分 ケア(ナイトケア等 □常時 介護や見守 年 □入院 点 □認知症 地 利 用 率 % □未利用 本人 心身 状況 マ ビ 要 他 世 点数 ア 在 宅 サ い □強く望 い あ 狭い等 裏 医療 施 年 設 必要性 居以外 親族 や援護者 無 在宅介護 記 可能性 介護者 入 日 欄 記 入 家 事情 族 介護負担感 住環境 状況 日 そ 他 入所申込書受付日 保険者 年 要 報告 要介護度 日 不要 年 介 年 以 世 無 み世 介護者 そ 他 世 評価 個別的事 日 日 無 在宅サ ビ 利用率 地 ％ 要支援 域 性 合 計 一市町村 □未利用 □入院 入所中 圏域内、隣接市 点 点 点 設 年 年 情報提供 者 高齢者 入所日 保険者 日 護 単身 施 受付番号 点 等 日 記 記 入 日 入 要介護度 介 護 単身 欄 年 以 者 無 高齢者 み世 世 そ 他 介護者 要支援 世 点 評価 日 記 入 日 個別的事 等 在宅サ ビ 利用率 ％ 地 域 性 合 計 一市町村 □未利用 □入院 入所中 圏域内、隣接市 点 点 点 表 様式 指定 氏 ( 申 家 族 等 代 理 込 者 連 護老人福祉施設［特別養護老人ホ ： 柄 養苑］等入所申込書兼台帳 申 込 日 日 受 付 日 日 施 受付番号 担当者 設 所： 方 絡 ム 場 法 人 入 入所申込 ) 先 合 記 電 番号 施 設 欄 要 保険者へ 報告日： 報告 後 郵便物 連絡先 成 日 い ナ (フ 要 性別 保険者(番号) 男 氏 女 生 日 明 大 昭 日(満 被保険者番号 要 歳) 護 成 日 成 日 ※未申請 認 定 期 間 方 記入 い 成 日 ↓ 本 要 要 護度 護 記 認知症 あ 知的 い 精神 家族等 深刻 単身世帯 人 護サ い 度 自宅 所 居所 ※自宅以外 居住し い 状 場合 記入 精神 必要 う い等 伴い 日常生活 虐待 疑わ 居家族 や生活支援 症状 支 う 等 高齢又 供給 行動や意思疎通 心身 病弱 十分 あ 安全 困難 頻繁 症状 行動や意思疎通 困難 安心 等 家族等 級 級 確保 困難 支援 状況 頻繁 あ 期待 地域 あ 況 由 本 人 入所意向 い者保健福祉手帳あ 級 電 自宅 単身 高齢者 世帯 自宅 家族 暮 入院期間 成 ( 電 護 者 い い 護 者 高齢 い 疾病 等 護 者 就労 い (昼間独居 護 者 身体的 精神的負担 大 十分 護 者 遠方 居 い 十分 居 環境 事情 十分 護 困難 施設や病院等 所 求 い 自宅 護保険 居宅サ ビ 給付 分支給額 超え そ 入所 知 希望 い 番 号 い 施設や病院 入 所 在 地 施設 病院 称 入所又 入所申込 理 当 支 療育手帳あ 程 現在 あ ビ い 日常生活 い い 迷 い 認知力 番号 十分 護 困難 常時 )十分 護 い 護 い 護 拒否 理解困難 困難 経済的負担 い 護 困難 大 い い 裏 在宅 護 期間 申込日前 居宅サ 利 用 訪 問 護 回 通 所 護 回 ～ 内 利用 中 サ ビ ( 無 訪 問 入 浴 短 期 入 所 生活 療養 記 記入 い) 無 護 回 訪 問 日 訪 問 看 護 回 ハ 回 そ 分) ( 入所希望 本 ビ 時 早期希望 期 以内 以内 以 以内 利用 人 い 担 当 ケ ア 居宅 護支援 マネ 電 事業所 経管栄養 テ テ そ 状 況 受診 い 特記事項 況 当 施 設 へ 既 申込状況 家族構成 主 胃 う 酸素療法 中心静脈栄養 イン 施設 施設 申込 特養 老健 療養型 病院 予定 い 施設 ( )( 後申込 予定 施設 ( )( 特養待機期間 親 施設 マ(人工肛門)処置 配偶者 子 含 ) い 箇所 ) か 含 孫 そ 計 性 別 齢 男 満 女 歳 護者 氏 (注：身体的状況(健康状態)や 事 者 申込 申込 主 護 ト 療機関 ナ) (フ ン自己注射 現在治療中 病 療 状 ャ 番号： 柄( 本 人 関 係 人 居 ) 別居 所： 電 番号： 無(週 勤務日数及び時間) 記入 い 意 見 等 (介護等 困 い こ ) 状 況 居以外 親族 縁者者 子 注 注 要 必要 注 入所希望時期 い 兄弟 親戚等 護保険被保険者証 注 無 護保険要 護度 要件や 施設へ入所 応 申込後 状況 い い 入所決定 親族 い 援助者あ 護認定調査票基本調査 直近 状況 施設 変化 あ 確認や連絡 影響 分 親族 援助者 サ 場合 ビ 利用表及び別表 施設へ 知 写 添付 い あ え あ あ 記入 い 入所申込 係 意書 指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム 等入所 申込 い 説明を け 下記 事項 い 意し す あた そ 手続 記 □ 入所申込 いう を けた施設 介護保険 保険者[市町村等] 以下 対し 本申込書 内容及び 施設入所選考 □ 介護保険者 又 介護保険サービス 介護サービス事業者 要介護 1 又 2 特例入所 □ 介護保険者 要件 保 得した情報を 施設 入所申込者 本人 氏 ： 家族等代理 方 氏 ： 介護者 方 氏 ： 必要 情報を関係す こ 機関 人 際し 日 主た 際し 情報を提供す こ 該当す 施設入所選考 サービス事業者 成 提供す 提供 必要 介護保険者 す 情報や 対し提供す 関係す こ 機関又 介護
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