平 成 年 月 日 お申込用紙 お名前 ご住所 ご連絡先 ご会葬人数 葬儀プラン ご自宅： 携帯電話： 人 □ 22万円プラン □30万円プラン □50万円プラン □ その他（ ） 菩提寺の無い方 プラン □直送14万プラン □1日葬15万円プラン □家族葬20万円プラン 葬儀料金の内容 ・霊柩車・御棺・遺影・祭壇・ドライアイス・位牌 別料金 お別れ膳 ＠ 円 × 人＝ 円 会葬品 ＠ 円（お茶） × 人＝ 円 お寺さんの料金 ※菩提寺にお尋ね下さい（菩提寺のない方は、ご相談下さい） 戒名料金 導師料金 役僧料金 大分市田中町8組3 ℡0120-097-544
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