本人母子で生活していることの申立書

母子で生活していることの申立書
（保育所入所申請用）
申立者住所
豊見城市字
申立者氏名
㊞
下記のとおり母子で生活していることを申し立てます。
記
氏　名
続　柄
生年月日
氏　名
続　柄
生年月日
本人
状況
別居した日
夫との連絡
連絡の程度
養　育　費
年　月　日
（　有　・　無　）
（　年　・　月　・　週　・　日　：　回程度）
有　（　年額　円程度）　・　無
父親と別居している理由
上記の者は、
母　子　世　帯
であることに相違ありません。
母子世帯に準ずる
平成　年　月　日
民生委員・児童委員氏名
㊞

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