筑後市母子寡婦福祉会 平成 年度 入会申込書 （母子部 くろーばー） 記入日 ： 年 月 日 この会は、ひとり親（父子・母子）家庭で子育て中の会です。 ふりがな 昭和 生年月日 氏名 保 住所 護 校区 者 電話 平成 年 月 日 筑後市 校区 携帯 自宅 メール アドレス ※ひとり親家庭（くろーばー）専用アドレス [email protected] を受信許可の設定をお願いします。 生年月日 ふりがな 子ども 才 氏 名 子 ど も 昭和 平成 年 未就学・小・中・高・大学他（ 生年月日 ふりがな 子ども 才 氏 名 昭和 平成 生年月日 子ども 才 氏 名 昭和 平成 同居家族の有無 有（ 月 日 ） 年生・社会人 年 未就学・小・中・高・大学他（ 日 ） 年生・社会人 年 未就学・小・中・高・大学他（ ふりがな 月 月 日 ） 年生・社会人 人） ・ 無 担当者 ※年会費は、ひと家族で ￥１，０００ です。 個人情報保護規定に基づき、いただいた個人情報は適切な取り扱いをはかり、利用目的以外使用することはありません。 筑後市母子寡婦福祉会 平成 年度 入会申込書 （母子部 くろーばー） 記入日 ： 年 月 日 この会は、ひとり親（父子・母子）家庭で子育て中の会です。 ふりがな 昭和 生年月日 氏名 保 住所 護 校区 者 電話 平成 年 月 日 筑後市 校区 携帯 自宅 メール アドレス ※ひとり親家庭（くろーばー）専用アドレス [email protected] を受信許可の設定をお願いします。 生年月日 ふりがな 子ども 才 氏 名 子 ど も 平成 年 未就学・小・中・高・大学他（ 生年月日 ふりがな 子ども 才 氏 名 昭和 平成 生年月日 子ども 才 氏 名 昭和 平成 月 月 月 日 ） 年生・社会人 人） ・ 無 ※年会費は、ひと家族で ￥１，０００ です。 日 ） 年生・社会人 年 未就学・小・中・高・大学他（ 日 ） 年生・社会人 年 未就学・小・中・高・大学他（ ふりがな 同居家族の有無 有（ 昭和 担当者 個人情報保護規定に基づき、いただいた個人情報は適切な取り扱いをはかり、利用目的以外使用することはありません。
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