グループホームきりん館 入居利用（予約）申し込み書 申込日 グループホームきりん館 平成 年 月 日 館 長 殿 グループホームきりん館への入居を希望し、申し込みいたします。 入居予定者 入居希望日 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生年月日 男 ・ 女 明・大・昭 年 月 日生 （ 歳） 現 住 所 電話番号 （ ） － 保険者番号 保険者 被保険者番号 要介護度区分 要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ 有効期間 認定審査会の 意見等 公費負担に ついて 現在の住まい 有・無 自宅・医療機関・特養・老健・その他（ 自宅以外の場合の連絡先（ ） ） 申込者（身元引受人） ふりがな 氏 名 ㊞ 現 住 所 電話番号 備 考 （ ） － 入所希望者との続柄（ ）
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