平成27年度粘土細工教室参加申込書 - 新潟ふれ愛プラザ | 新潟県

平成27年度　粘土細工教室　参加申込書
ふりがな
氏　名
男　・　女
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日　（　歳）
〒
住　所
TEL
障害名
FAX
□身体障害者手帳　種　級
□療育手帳　Ａ　Ｂ
□精神障害者保健福祉手帳
□その他（　）
（利用証番号：　）
手話通訳は必要ですか？
はい　いいえ
参加希望日の（　）に○をしてください。
（　）　第1回：１０月　３日（土）10:00～12:00
「ぷくぷく鯉のぼり」
参加希望日
（　）　第2回：１０月２４日（土）10:00～12:00
「ピエロさんの壁掛け」
※第2回目に参加される方（どちらかに○をしてください）
→作成するピエロの顔の色と目の形を選択してください。
（　）肌色＆涙型の目＆白い口
（　）白色＆星の目＆赤い口
備考
※ご記入頂いた個人情報は、本目的以外では使用致しません。
新潟県障害者交流センター

Download Report