M R I検査問診票兼同意書

M R I 検査問診票兼同意書（検査当日必ず持参してください）
NO,4
以下の問診項目で該当する項目に○をつけてください。
１、下記に該当する方は検査ができません。
a；ペースメーカー
b；人工内耳
c；歯列矯正中（金属使用のもの）
d ；該当なし
２、下記は、取り外せば検査可能です。
a；カラーコンタクトｂ；化粧（特にマスカラ、アイシャドー等のアイメイク）ｃ；補聴器
d；貼り薬（心臓の貼薬、金属入りの貼薬など） e；義肢・義足
f；白髪染め（整髪料）
g；ピアス、ネックレス、カイロなどの金属品
ｈ；該当なし
３、下記は本人の許可（同意）があれば検査可能です。
a；刺青（イレズミ）
b；磁石固定の入れ歯（磁石を使用した義歯）
ｃ；該当なし
４、下記に該当する場合、検査ができない場合があります。（要相談）
a；インプラントｂ；閉所恐怖症ｃ；義眼ｄ；体内残存している鉄などの金属類の破片
e；体内金属（５番の質問へ）
f；妊娠中（６番の質問へ）
ｇ；該当なし
５、以下の手術をしたことがありますか？
a；脳動脈瘤クリッピングｂ；人工関節（部位：
）ｃ；ステント・コイル
ｄ；頭部バルブシャント
e ；内視鏡手術（クリップ）ｆ；その他（
）
ｇ；該当なし
● いつ頃行いましたか？
年
月頃
● その材質は？
●その手術後に MRI 検査をしたことがありますか？
ある
６、妊娠中の方のみお答えください。
現在妊娠何週目ですか？
（
≪患者同意書≫
週目
24 週目までの方は検査不可です。
年
以下は伊東市民病院
月
□同意します
□同意しません
患者氏名
代理人
＊同意書を頂いた後でも、同意は撤回する事ができます。
日
年
（続柄：
）
記入欄です。
≪医師の判定≫
以上の問診による結果、MRI 検査は（
平成
）
私は問診と注意事項について説明を受けました。
MRI 検査を受けることに
平成
ない
月
日
可能
・
医師署名
不可能
・
要注意
）です。

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