A-OK波動計測センター
波動水 お申込み専用用紙
FAX送信先： 03-5276-1765
お申込み内容
波動水 30ml / ボトル入り
ご注⽂代⾦
12,960円（税・送料込み）
（※）印は記入必須項目です。
※ 上記⾦額に別途⼿数料（代引き・郵便振替・銀⾏振込）がかかります。
お客様情報
毛髪発送予定日（※） 月 日（ 曜日） ※ ⽑髪の弊社到着をもってお申込み受付完了となります。
お名前（※）
フリガナ（※）
性別
男 ⼥
⽣年⽉⽇
⻄暦 年 ⽉ ⽇
血液型
A B O AB
過去の病歴
現在の健康状態
服用している薬
や健康食品
決済方法
決済方法（※）
代引き 銀⾏振込 郵便振替
※ ⼿数料のご負担をお願い致します。
商品のお届け先
配送希望時間帯
電話番号（※）
郵便番号（※）
お届け先住所（※）
午前 午後 夜間（18〜21時） 指定無し
その他ご連絡事項（※ご連絡先が「商品のお届け先」と異なる場合、本欄にご連絡先（電話番号など）をご記⼊下さい）
ご紹介者名
（有）A-OK波動計測センター
〒102-0074 東京都千代田区九段南4-7-22 メゾンドシャルー九段南 502
TEL 03-5276-1761 FAX 03-5276-1765

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