行方不明者・失踪者　アンケート用紙
記入日：
記入場所：
氏名（仮名でも可）
年齢
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
家出歴
1か月以内
1か月～3か月
3か月～6か月
6か月～1年
1年～3年以内
3年以上
夫婦間のトラブル 異性問題のトラブル 職場の人間関係
家庭での人間関係
金銭問題
うつ病
厭世感
ネットカフェ難民からズルズルと 失業が原因で連絡しずらい
人付き合いが苦手で連絡しなくなった
家族が嫌い
家族の連絡先が不明になった
家出の主な原因
相談できる友人の数
0人
家族と連絡を取りたいか？ＹＥＳ　ＮＯ
1人
5人以内
10人以内
10人以上
ＹＥＳの場合は誰と取りたいか
理由
ＮＯの場合はなぜ取りたくないか
理由
社会不適応
いつの間にか
理由なし
※複数回答可
回答拒否
家族へ伝えたいメッセージ
現在の生活で困っていることを具体的に：
ご協力ありがとうございました。　送付先：182-0025　東京都調布市多摩川5-23-11-402
NPO法人　日本行方不明者捜索・地域安全支援協会（MPS）　担当：古内

日前までのご予約で （平日）部屋数限定

平成 28 年度入学 宮城大学入学者選抜日程について

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