　ＨＰ群馬労働局長登録教習機関一般社団法人群日本クレーン協会馬支部（切り離さずにＦＡＸして下さい） (一社)日本クレーン協会群馬支部御中 [所在地：〒371-0233 群馬県前橋市横沢町610番地下記の者、平成年 TEL 027-283-1671 FAX 027-283-8531 ] 名申し込みます。月日移動式クレーン運転士安全衛生教育講習申込書受講日（〒 -　平成年月日）所在地会員、非会員どちらかに ○印を付けて下さい事業所名担当者会員・非会員電話番号 ※印の箇所は記入不要です生受講番号ふりがな受講者氏名 ※ ※ 年月昭 50 ・ 11 ・・・・ ※ ・ ※ ・ ※ 日本籍地（例）・ 12 ・・・・現住所都道府県該当箇所に○印を付けて下さい運転士免許証、技能講習修了証（例）取得平○○ 年 ○○ 月 ○○ 日番号第千葉○○○○○○○○ 号都道府県取得都道府県番号都道府県取得都道府県番号都道府県取得都道府県番号都道府県取得都道府県番号都道府県取得都道府県番号年群馬銀行本店普通０６２２５１７ [口座名：(一社)日本クレーン協会群馬支部長堀口廣政] （注）お振込みは受講日受講日の10 受講日の10日前の10日前まで日前までにお願いいたします。まで日第号年月日第号年月日第号年月日第号年月日第号済 ◆振込先◆（振込手数料は、申込者負担でお願い致します。）・銀行口座月日付 ※ 受講料／ ※ 受講票／ ※テキスト／ ※印の箇所は記入不要です H24.4