「つくし君」部分品・消耗品 注文書
FAX：03-5405-1502
部 品 名
金
額（円、税別）
ご注文個数
リュック
7,000
個
重り（リュック用）
1,700
個
肘サポーター
12,000
枚
膝サポーター
20,000
枚
手首重り
2,500
枚
足首重り
メガネバンド
ストッパー付き
メガネケース
2,500
個
4,800
個
600
個
メッシュポーチ
1,500
個
耳栓
180
人分
テープ
300
個
マニュアルファイル
1,200
個
DVD（※）
3,000
枚
合
計
※DVD はつくし君のビデオテープ、DVD をお持ちの方への追加販売としてのみ単品販売します。
団体名・会社名
ご担当者名
ご住所
TEL・FAX
E-mail
見積書
〒
TEL
FAX
E-mail
要
・
不要
申込者と納品先が異なる場合は、納品先をご記入下さい。
〒105-0011 東京都港区芝公園 2-6-8 日本女子会館 1 階
TEL：03-5405-1501／FAX：03-5405-1502
公益社団法人 長寿社会文化協会 うらしま担当

「つくし君」貸出申請書 （太線の枠内を記入してください）

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿

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