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　有限会社　愛幸　〒441-1201 愛知県豊川市東上町柿木道下2-1　ポリちゃん事業部 TEL　０５３３-９３-１１２８
FAX　０５３３-９３-１１２７
営業時間　9：00～17：00　定休日：月曜日
ポリちゃんご注文（お問い合わせ）シート
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商品名
金　額
（税別）
消費税
(8％)
送　料
合　計
ポリちゃん　1個
2,980円
238円
800円
4,018円
ポリちゃん　２個
5,960円
476円
1,000円
7,436円
取替えホース（２本セット）
550円
44円
120円
714円
郵送　（同梱の場合は佐川急便）
取替えコック　１個
550円
44円
120円
714円
代引、時間指定　除外
1,100円
88円
120円
1,308円
取替えホース + コック
摘　要
申込み
全国一律料金　佐川急便
代引手数料サービス
※ ホ－ス（2本セット）＋コック 1個
色の内訳
ポリちゃん
お支払い方法
ポリちゃんA（黄／白色）
個
ポリちゃんB（青／白色）
個
前払振込
（振込み手数料はご負担願います。）
振込先（前払）
お届け指定日　月
時間帯サービス
日
なし
１２－１４
１６－１８
午前中
１４－１６
１８－２１
代引
（有）愛幸三菱東京UFJ銀行
普通預金豊川支店
ゆうちょ銀行
メールまたは電話にてお返事いたします。
お客様情報
お問い合わせ等
ご住所（発送先）　〒
お名前
電話番号
FAX　０５３３-９３-１１２７
口座番号
3625933
12160 69059801

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