BioLegend
11080 Roselle Street
San Diego, CA 92121
Phone: (858) 455-9588
Fax: (858) 455-9587
US Toll-Free Phone: 1-877-Bio-Legend (246-5343)
Sample Request Form
FAX 申し込み先 03-5815-0813 メール申し込み先 [email protected]
End User Information （お客様情報）
TDB 営業担当者
現在の抗体購入状況、競合状況：
B.D
Beckman
Cell Signaling
eBio
Santa Cruz
Miletnyi Biotec
Abcam
Other（その他）＊具体的に記入
ラボの年間抗体予算：
～￥1,000,000
￥1,000,000～3,000,000
￥3,000,000～10,000,000
￥10,000,000~
または
30 本未満（1-2 本/月）
100 本程度（5-10 本/月）
Customer Name
200 本以上(15-20 本/月)
Date: （日付）
（ユーザ様姓名）：
年
Customer Contact
Info
（ユーザ様御所属）:
Customer
Signature
（メールアドレス）
（TEL）
Dealer Name/Contact
Info
（代理店名）:
Dealer Signature
（代理店ご担当者）
（TEL）
月
（ユーザ様確認サイン）
（代理店確認サイン）
TDB 記入欄
1/2
20100727
日
Requested Samples （サンプル希望製品）＊最も小さいサイズのカタログ番号を記入
Product Part Number:
（ 弊社 通常製品（カタログ製品）番号）
Description:（製品名）
Intended application :
(使用予定アプリケーション。例：FACS 解
析,IHC, ELISA, 生体蛍光イメージング、バイ
オアッセイ)
FACS
WB
IP
ELISA
ELISPOT
IHC (Frozen)
IHC (Paraffin)
Bioassay（バイオアッセイ）
IF（蛍光イメージング）
In vivo immunofluorescent staining（生体蛍光イメージング）
Other（その他）＊具体的に記入:
Remarks（備考）:
＊サンプル提供予定：毎週水曜までの弊社ご依頼分につき、翌週入荷となります。
（＊在庫がない場合、分注が発生する場合は、別途出荷予定日をご連絡します）
＊KIT 製品、LEAF FORMAT はサンプル対象から除きます（初回限定お試し価格をご提示しますので、
ご連絡ください。）
Reasons for sample request（サンプルリクエストの理由）:
(あてはまるものすべてにチェック)
New user of our products （該当製品を初めて使用。性能確認のため）
Considering conversion from our competitor’s products （他社からの切り替え検討のため）
Other（その他） : (specify：具体的に記載):
Follow-up information （サンプル評価シート）:
Experiment（実験概要）
Result（結果）
満足
不満足（理由）＊具体的に記入:
Questions（質問等）
Purchased?（採用成否）
採用する
採用しない
FAX 03-5815-0813 までご返信をお願いいたします。
問い合わせ先
東京都台東区池之端 2-9-1
phone 03-5834-0810
fax 03-5815-0813
在庫問い合わせ 03-5834-0843
2/2
20100727