☆浦安市サッカー協会主催☆
【バルドラール浦安フットサル広場】　申込書
参加者氏名
姓
性別
名
フリガナ
生年月日
男　・　女 西暦　年
月
学年
日
幼稚園名・学校名
名前
2015年度新規
（2014年度登録していた方も、最初はこちら）
※該当に○
2015年度登録済み
住所　郵便番号
－
TEL
－
都
府
－
道
県
市
区
－
FAX
－
e-mailアドレス(携帯メール可)
＠
※ご連絡は基本的にメールで行います。
ドメイン設定などでメールが届かない方がいらっしゃいます。メール([email protected])が受信できるよう設定してください。
参加希望クラスに○を記入してください。（定員　各カテゴリー25名）
クラス
女性クラス
キッズクラス（年中・年長）
小学1・2年生クラス
小学3・4年クラス
時間
11：00～12：00
15:20-16:10
16:20-17:20
17:30-18:30
○記入
参加希望日程を○で囲んでください。
参加希望日
（○で囲む）
12月3日
12月10日
【年間登録料】
料　金
【参加費】
申
込
方
法
12月17日
1月7日
1月14日
1月21日
1月28日
子供　1,300円（保険代、事務手数料込）
高校生以上　2,300円（保険代、事務手数料込）
※2015年4月1日～2016年3月31日まで有効
500円（税込）/1回
※1回ごとの参加費制となります。
支払い方法
【参加費】は参加ごとに現地でお支払ください。
【年間登録料】は初回参加時にお支払いください。
※新規の方は登録料がかかります。
※保険の適用は翌週以降になりますので、ご了承ください。
その他
雨などで中止の場合は90分前までにバルドラール浦安スタッフブログ（http://ameblo.jp/escuela/）と、
アカデミーTwitter（https://twitter.com/bardran）に掲載しますので御確認下さい。
メール連絡は致しませんので、各自でご確認ください。
また10月以降、日没の関係で予定が変わる事がございますので、御了承ください。
FAXにてお申し込みの場合 指定用紙に必要事項を記入の上、フットサルアカデミー事務局までFAX
FAX番号：　０４７－３５０－７２２２
申込用紙にある必要事項を入力した上、フットサルアカデミー事務局までメール
メールにてお申し込みの場合
メールアドレス：　[email protected]
＜お問い合わせ＞ バルドラール浦安F.S. 「バルドラールフットサルアカデミー事務局」 TEL：047-‑350-‑7367 MAIL：school@bardral-‑urayasu.com
歳

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