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NJ日米協会キッズプログラム2016　申込書
2016年1月～2月キッズプログラムの申し込みを下記の通りいたします。
申込年月日：
2016
年
月
日
人数
参加日程：
支払い
金額
1月　月曜日クラス (1/11, 1/25, 2/1)
(12:15～14:15)
(　) 人
済未
(＄　)
1月　金曜日クラス (1/15, 1/22, 1/29)
(12:15～14:15)
(　) 人
済未
(＄　)
2月　月曜日クラス (2/8, 2/22, 2/29)
(12:15～14:15)
(　) 人
済未
(＄　)
2月　金曜日クラス (2/5, 2/19, 2/26)
(12:15～14:15)
(　) 人
済未
(＄　)
参加費：
・月曜日のみ、又は金曜日クラスのみ参加
$110 / 月　(別途　教材費 $10 / 月)
・月曜日と金曜日の両方のクラス参加
$200 / 月　(別途　教材費 $10 / 月)
申込者（保護者）情報：
Name（ローマ字）
お名前（漢字）:
電話番号:
メールアドレス:
住所:
street
apt#
city
state
zip
参加者情報：
年齢
1
Name（ローマ字）
M
お名前（漢字）:
F
※アレルギーの有無:
2
生年月日
性別
年
月
/
有（）・無
Name（ローマ字）
M
お名前（漢字）:
F
※アレルギーの有無:
年
月
/
有（）・無
OFFICE USE
同意書
支払情報
年
支払日:
月
/
日
/
日
/
支払金額
提出状況:
済
未
日
/

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