Barcelona Architecture Center
BAC JAPAN SPRING PROGRAM 2016
【第５回スペイン・バルセロナ建築留学春期コース】
申込書
本コースの受講を希望する方は申込書に必要事項を記し、E メールにてお送りください。早期申込みおよび奨学生申込み期限は
2016 年 1 月 31 日、最終申し込み期限は 2016 年 2 月 20 日です。
※太枠の中にご記入ください※
申込日
年
月
日
受付日
受付日
受付番号
氏 名（漢字）：
性別/sex
Name（ローマ字）：
生年月日/Date of birth
M (男)・ F(女)
住 所（漢字）:〒
Address（ローマ字）:
電話/Tel:
(
)
E-mail:
パスポート番号/Passport number:
所属大学 / University
大学・学部・学科名（漢字）：
学年/Grad:
University Name（ローマ字）：
担当教官/研究室（漢字）:
Professor/Laboratory（ローマ字）:
住 所（漢字）:
Address（ローマ字）:
電話/Tel:
(
)
学生番号/Student number :
緊急連絡先（日本国内）/ Emergency contact
氏 名（漢字）：
続柄（日本語）：
Name（ローマ字）：
Family Relationship（ローマ字）:
住 所（漢字）:
Address（ローマ字）:
電話/Tel:
(
)
宿泊先： BAC によるアパート予約を希望しますか。
する ・ しない
【添付書類】授業料の送金証明書スキャンデータ、顔写真、学生証およびパスポートのスキャンデータを申込書と合わ
せてご提出ください。
申請書送り先：小塙芳秀
Email : [email protected] / Tel : (+34) 93 706 7839

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 平成27年4月21日届出 市貝町議会議員

着付・美容お申込書 - KKRホテル東京