様式 ２ ◆名物商品エントリーシート （食品・製造事業者例） 申請者名 ○○農園 記 入 欄 ※選択回答項目は該当する□をチェック（■又はV) 項 目 ①商品名 洋梨と洋梨ジュースのセット ②内容・規格 洋梨（ルレクチエ）３個、 洋梨（ルレクチエ）100％ジュース（700ml） １本 ③商品ＰＲ 新潟県特産で「幻の洋梨」と言われるルレクチエと100％ジュースを、旬の12月頃に限 新潟ならではのこだわり、他商品と 定して販売します。 の相違点などのアピールポイントを 記載 ④保存方法 ⑤賞味期間・消費期間 ⑥製造事業者 ■常温 □冷蔵（ ℃以下） □冷凍（ ℃以下） ３週間 【製造者名】 （※応募者が製造事業者の場合 は記載不要） □ふるさと名物商品への応募にについて、製造事業者の了解を得ています。 ⑦主たる製造所の所在地 新潟県○○市 【主たる原材料名】 洋梨（ルレクチエ） ⑧主たる原材料 【主たる原材料の産地】 新潟県○○市 □有り □無し ⑨ 表 （特定原材料） 定 ⑨アレルギー表示 ■ 通常の販売価格（税抜） □ 送料込で設定された販売価格（税込） ※ 通常、送料込みで商品価格としている場合のみ ⑩販売価格 10,000円 □ 希望小売価格(税抜) ※ 製造事業者で未発売の場合のみ 【上記価格での販売先】 ■店頭（店舗名 ○○駅土産物売り場 ） □カタログ（カタログ名 ■ネット価格（サイト名 自社ホームページ ） □その他（ ） ） ■販売価格（税抜） 10,000円 × 月間販売数量 600個 × 販売期間 2月 ＝ 12,000,000円 □販売価格（送料･税込÷1.08） 円×月間販売数量 個×販売期間 月＝ 円 ⑪ふるさと名物商品としての売 上目標額 月別の売上目標額 （単位：円） ７～８月 ９月 10月 11月 12月 2,000,000 ⑫助成希望額 ※販売事業者のみ記入 売上目標額 円 × ３０％ ＝ 円 ⑬現在のネット販売の状況 □販売事業者のネットショップ ■製造事業者のホームページ □外部ショッピングモール等（ □販売していない １月 ２月 10,000,000 ） （１商品／５商品） 申請者名 ○○農園 （商品写真） 写真を貼付（電子データを貼り付けてください） ⑭商品の写真 （食品表示ラベル写真） 写真を貼付（電子データを貼り付けてください） ⑮食品表示ラベルの写真 （※食品の場合のみ） ※ このシートは、商品ごとに１枚づつ作成してください。 （１商品／５商品）
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