第三者行為・自損事故による傷病届の流れ 通 常 のケ ガ ‥‥負 傷 届 今 回 のケガの原 因 に相 手 がいる。 い いえ （当 健 保 から 提 出 の 指 示 を し ます） 自 損 事 故 ‥‥‥用 紙 １．２．６ は い 相 手 が判 明 し たときは 、必 ず連 絡 して 下 さい 。 今 回 のケ ガ にかかわる 相 手 が誰 かわ かっている 。 傷 害 事 故 ‥‥用 紙 １．４．６ い いえ 交 通 事 故 ‥‥用 紙 １．２．３．４．６ 【交 通 事 故 証 明 書 】 は い ●医 師 による 診 断 書 用 紙 １．４．５．６ 今 回 のケ ガ の原 因 が交 通 事 故 による ものである 。（自 転 車 事 故 を含 む） は い 用 紙 １．２．３．４．５．６ ●交 通 事 故 証 明 書 い いえ ●医 師 による 診 断 書 ●示 談 書 （写 ）あ る 場 合 ※誓 約 書 は必 ず添 付 して下 さい。 ◆交通事故証明は人身事故扱いになって いる原本 ●医 師 による 診 断 書 ●示 談 書 (者 )あ る 場 合 ◆死亡の場合は戸籍謄本及び死亡診断書 ※誓 約 書 は必 ず添 付 して下 さい。 ※損害保険会社による届出書類作成支援を受ける場合は、上記の書類とは異なりま すので、損害保険会社の指示に従って下さい。 その際には、必ず損保会社名、担当者名、連絡先電話番号を当健保組合までご連 絡下さい。
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