JA秋田ふるさと ジュースご注文書 注文月日 平成 年 月 フリガナ ご 依 頼 主 様 お名前 日 TEL ― ― FAX ― ― 〒 ― ご住所 種 類 品種 １０パック箱入 ２０パック箱入 ３０パック箱入 備考 ふじ ご 注 文 品 つがる りんご シナノスイート とまと 完 売 ぶどう 完 売 □ 代金引換払い お支払方法 お 届 先 ① お 届 先 ② お 届 先 ③ □ 郵便振込払い フリガナ お名前 □ 銀行振込払い □ コンビニ払い ℡ - - お届けの品・その他 のし ・ 包装 ℡ - - お届けの品・その他 のし ・ 包装 ℡ - - お届けの品・その他 のし ・ 包装 〒 住所 フリガナ お名前 〒 住所 フリガナ お名前 〒 住所 ご希望配達日： 月 日 お届け 時間帯： □午前中 8時～12時 午後 （ 曜日） □12時～14時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 TEL ０１２０－３９－２６３０（平日 / 午前８時３０分～午後５時） ℡･FAX お申込受付 FAX ０１８２－４５－４０８７（終日 / ２４時間自動受付） 銀行振込の場合 北都銀行増田支店 （普）0300315≪名義人≫秋田ふるさと農業協同組合増田支店 ＪＡ秋田ふるさと 営農経済部 園芸果樹課 ジュース加工所 〒019-0701 秋田県横手市増田町増田字上関ノ口１０１
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