健康センター FAX ０２７８－２５－９８０３
利根中央病院
半日人間ドック・脳ドック申込書 ＜一般受検者様用＞
注：市町村職員・学校職員・地方職員共済組合の方は、別途方法にてのお申し込みになります。
申し込み年月日
年
月
日
申し込み者氏名
※該当するものに〇をお願いします。
利根保健生協組合員
続柄 （本人・家族・知人・親戚）
非組合員
●今まで人間ドックを
当院で受けた
他院で受けた
初めて
社会保険
その他（
●保険の種類
国民健康保険
）
*診察券番号（患者 ＩＤ）
フリガナ
男
受検者名
住
生 年 月 日
性別
明治・大正・昭和・平成
年
女
月
日（
歳）
自宅電話番号
〒
所
市
町
郡
村
職種
勤め先
（
）
番地
職場電話番号または携帯電話
受診希望月（日にち希望がある方はお書き下さい）
第一希望
平成
年
月
第二希望
平成
年
月
その他、ご希望の曜日等
備考：
希望日以外の時、電話確認が 必要 ・不要
* コース希望
人間ドック
脳ドック
※水曜日のみ（午後）
基本コース
人間ドック基本コース＋脳ドック
男性コース（基本＋前立腺がんＰＳＡ検査）
人間ドック男性コース＋脳ドック
女性コース（基本＋乳がん・子宮頸がん検査あり）
人間ドック女性コース＋脳ドック
女性コース（基本＋乳がん検査のみ）
脳ドックのみ
女性コース（基本＋子宮頸がん検査のみ）
その他（
）
※胃切除等の手術を受けた方、バリウムのあわない方は、胃カメラコースをお申し込みください。
＊胃検査希望
バリウム検査
※オプション検査は次頁です。
経口胃カメラ
経鼻胃カメラ（￥１，０３０）
＊ オプション検査希望（希望する追加オプション検査に○をお願いします）
利根中央病院
肺がん検診（胸部ＣＴ＋喀痰検査）
￥９，７７０
血管内皮機能検査
￥３，７８０
肺がん検診（胸部ＣＴのみ）
￥６，８９０
腫瘍マーカー＜ＡＦＰ＞（肝癌）
￥１，０３０
ファットスキャン（肥満のチェック）
￥２，１６０
腫瘍マーカー＜ＣＡ125＞（卵巣癌）
￥１，０３０
骨密度検査骨粗鬆症のチェック）
￥３，０９０
腫瘍マーカー＜ＣＡ15-3＞（乳癌）
￥１，５４０
経鼻カメラ
￥１，０３０
腫瘍マーカー＜ＳＣＣ＞（子宮・肺癌）
血中ピロリ菌検査（胃癌リスク検診）
￥１，０３０
腫瘍マーカー＜ＤＵＰＡＮ-２＞（膵・胆道） ￥１，５４０
子宮体がん検査
￥４，３４２
腫瘍マーカー＜ｐ53抗体＞（食道・大腸等） ￥２，０５０
頚膣エコー検査
￥２，１６０
￥１，５４０

半日人間ドック・脳ドック申込書 ＜一般受検者様用＞