Bewerbung um Förderung eines Stipendiums für Habilitandinnen und Habilitanden LAND Oberösterreich Amt der Oö. Landesregierung Direktion Soziales und Gesundheit Abteilung Gesundheit Kennwort: Habilitationsstipendium OÖ Aktuelles Passfoto Bahnhofplatz 1 4021 Linz Eingangsstempel Zutreffendes ankreuzen! Titel des Habilitationsthemas: ____________________________________________________________________ Universität an der die Habilitation angestrebt wird: ___________________________________________________ Habilitationsbetreuung durch: ____________________________________________________________________ Angaben zur Person Familienname(n) weiblich Vorname(n) männlich Akademische(r) Grad(e), Titel Geburtsdatum / Geburtsort Tag ______ Monat ______ Jahr __________ Ort ___________________________________ Bezirk ________________________________ Staat _________________________________ Adresse und Kontakte PLZ ____________ Ort _________________________________________________________ Straße ________________________________________________________ Nr. ___________ Bezirk _______________________________________________________________________ Staat (falls nicht in Österreich) ____________________________________________________ Festnetznummer ________________________ Mobiltelefon ___________________________ ev. dienstlich ______________________________ Fax ________________________________ E-Mail _______________________________________________________________________ Bankverbindung Bankinstitut ____________________________________________________________________ Kontoinhaber/in ________________________________________________________________ IBAN _________________________________________________________________________ BIC __________________________________________________________________________ Die IBAN ist die internationale Darstellung von Kontonummer und Bank (in Österreich 20-stellig mit AT beginnend). Der BIC ist eine international standardisierte Bankleitzahl (8- oder 11-stellig). Die Angabe des BIC ist bei einer österreichischen IBAN nicht erforderlich. Derzeitige berufliche Tätigkeit(en) als _________________________________ bei _____________________________________ seit _________________________________ Anzahl der Wochenstunden _________________ DVR: 0069264 Seite 1 von 2 Stand: März 2016 Bisherige wissenschaftliche Arbeit in Projekten/Projektgruppen Teilnahme an einem EU-Projekt ja Zeitraum: __________________________ nein Titel des Projektes: _________________________________________ Teilnahme an einem FWF Projekt ja Zeitraum: __________________________ nein Titel des Projektes: _________________________________________ Schrödinger Stipendium, Max-Kade-Stiftung oder gleichwertige reviewte Auslandsstipendien Teilnahme an anderen Projekten wie z.B. OeNB-Projekte, Zukunftsfonds, Fonds gesundes Österreich ja Zeitraum: __________________________ nein Titel des Stipendiums: ______________________________________ ja Zeitraum: __________________________ nein Titel des Projektes: _________________________________________ Erforderliche Unterlagen: Lebenslauf Publikationsliste mit Impactfaktoren (aufgeschlüsselt nach Top- und Standardjournalen) Aufstellung über angemeldete Patente und Erfindungen Aufstellung über eingeworbene kompetitive Drittmittel der letzten 5 Jahre (Bezeichnung der Förderstelle, Summe der Fördermittel, Zeitraum der Förderung) Aufstellung über Fortbildung, Lehre und Didaktik innerhalb der letzten 5 Jahre (Bezeichnung der Lehrinstitution, Titel der Veranstaltung, Zeitraum, ECTS-Punktewert) Aufstellung über Beiträge bei wissenschaftlichen Veranstaltungen (Bezeichnung der Fortbildungsveranstaltung, Titel des Beitrages, Zeitpunkt) Karriereplan (sie Beilage Stichwortliste zur Erstellung des Karriereplans) Die vorstehenden Angaben sind vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt und mir ist bekannt, dass – im Falle einer Förderung – bei wissentlich falschen Angaben die vollumfängliche Rückforderung des Förderungsbetrages zu erwarten ist. Ich erkläre mich einverstanden, dass meine persönlichen Daten automationsunterstützt – unter Wahrung des Datenschutzes – verarbeitet werden. HINWEIS: Bei eventuellen Rückfragen steht Ihnen die Geschäftsstelle für das Habilitationsstipendium des Landes OÖ. für Auskünfte zur Verfügung (Sekretariat: Tel. +43 732/7720-14127, Fax +43 732/7720-214355, E-Mail: [email protected]) _________________________________________ Ort, Datum Zurücksetzen DTP 2016242 _____________________________________________________ Vor- und Familienname (Unterschrift) Drucken Seite 2 von 2
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