Anmeldeformular vorgezogener MC

An die
Österreichische Akademie der Ärzte GmbH
Fax
01 / 512 63 83-30110
Email [email protected]
Anmeldung zum vorgezogenen MC-Test („Physik-Test“)
der ÖÄK Facharztprüfung Radiologie
Prüfungstermin:
Geschlecht:
ÖÄK Arztnummer:
Titel
Vorname:
 männl.
 weibl.
Nachname:
Geburtsname:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsort:
Zustelladresse: Str./Nr.:
Land:
Telefon (mobil):
PLZ:
Ort:
E-Mail:
Anzahl der absolvierten Ausbildungsmonate zum Zeitpunkt des Antritts: _____________________________
Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Angaben mittels EDV verarbeitet werden und stimme zu, dass meine Prüfung elektronisch durch die
Akademie bzw. in deren Auftrag ausgewertet wird. Ich versichere, die obigen Angaben richtig und vollständig gemacht zu haben und nehme zur
Kenntnis, dass wissentlich unrichtige Angaben strafbar sind.
Ich erteile meine Zustimmung, dass meine Kontaktdaten zum Zwecke des Angebots von medizinisch-wissenschaftlicher Fortbildung/Information
durch die Österreichische Akademie der Ärzte GmbH verarbeitet bzw. zu diesem Zweck an Dritte (z.B. wissenschaftliche Gesellschaften für
Kongressinformationen), an Finanz-Dienstleistungsunternehmen dann, wenn diese in Kooperation mit der Österreichischen Akademie der Ärzte
GmbH die Prüfung finanziell unterstützen, zu Werbezwecken weitergegeben werden können. Eine diesbezügliche Liste kann
unter www.arztakademie.at/downloads abgerufen werden. Falls Sie nicht zustimmen, diesen Absatz bitte streichen. Diese Zustimmung kann
gegenüber der Österreichischen Akademie der Ärzte GmbH per Email unter [email protected] jederzeit widerrufen werden.
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Datum
Österreichische Akademie der Ärzte GmbH – Fassung 08/2015
Unterschrift AntragstellerIn
DVR 1072838

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