Deutsche Schachjugend im Deutschen Schachbund e .V. Anmeldung zur Deutschen Einzelmeisterschaft 2016 14.05. bis 22.05.2016 in Willingen/Hessen Vollständig ausfüllen, alle Felder sind Pflichtfelder. Bitte ggf. ankreuzen. SPIELER Altersklasse Bundesland Art der Qualifikation  U18  U18w  BAD  BAY  BER  BRA  BRE  regulär über Landesverband  U16  U16w  HAM  HES  MVP  NDS  NRW  Freiplatz 1. Runde (bestätigt)  U14  U14w  RLP  SAA  SAC  S-A  SWH  Freiplatz 2. Runde (bestätigt)  U12  U12w  THÜ WÜR Verein:  U10  U10w Name, Vorname Geburtsdatum Straße, PLZ, Ort Telefon, Emailadresse Name des Betreuers vor Ort Name der ggf. Mitreisenden (z.B. Eltern) Sind irgendwelche Besonderheiten bei der Betreuung zu beachten? z.B. Medikamente, Allergien, Ernährung (vegetarisch/muslimisch) Der Jugendliche darf die Unterkunft  allein  zu dritt  nur in Begleitung Erwachsener verlassen. Der Jugendliche darf  allein  nur in Begleitung Erwachsener Schwimmen gehen. Die Teilnehmereigenleistung ggf. Gelder für Mitreisende in Höhe von insgesamt ________ Euro habe ich am _____________ mit dem Vermerk „Teilnahme an der DEM U___“ auf das Konto meiner Landesschachjugend überwiesen. Bankinstitut: BLZ: Anreise am 14.05.2016 um _______ Uhr mit  Bahn  PKW Konto:  __________________ Hiermit melde ich mich verbindlich zu obiger Meisterschaft an und bestätige, dass ich die Ausschreibung zur Kenntnis genommen habe und sie akzeptiere. _______________________ Unterschrift Teilnehmer _______________________ _______________________ Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten _______________________________ Ort, Datum Ansprechpartner im Landesverband: Die Anmeldung ist umgehend (ggf. per Fax) bis zum 09.04.2016 zu senden an die Landesschachjugend. Anderenfalls kann eine Teilnahme nicht garantiert werden!