ANAM NESEBOGEN Herzlich w illkomen in unserer Praxis! Sternplatz 8, 29525 Uelzen | Tel.: 0581 - 30467 | Fax: 0581 - 30465 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, für eine risikofreie Behandlung ist die gew issenhafte Beantw ortung einiger Fragen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand von besonderer Bedeutung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schw eigepflicht. Vielen Dank für Ihre M itarbeit! Patient/ Versicherte Person: Name: _________________________________ Vorname: ________________________________ Geb.: _______________ St raße, Hausnr.:_______________________________________ PLZ, Ort : ______________________________________ Beruf: _______________________________________________ Arbeit geber: ___________________________________ Telefon: _____________________________________________ M obil: ________________________________________ E-M ail: ________________________________________________________________________________________________ Versicherung: ___________________________________________________________________________________________ geset zlich freiw illig privat PKV-St andardt arif Beihilfe Best eht eine Zahnzusat zversicherung: _______________________________________________________________________ M ein Hausarzt (Name, Adresse, Telefon): ____________________________________________________________________ Ih Haupt anliegen w arum Sie heut e unsere Praxis aufsuchen:_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Zutreffendes bitte ankreuzen: Herz/ Kreislauferkrankungen Herzklappenerkrangungen/ -ersat z Blut hochdruck (Hypert onie) Herzinfarkt , Angina Pect oris Bypass/ St ent / Herzschrit t macher Endokardit is-Prophylaxe Blut gerinnungsst örung (z.B. Hämophilie) Neigen Sie zu blauen Flecken Immunschw äche (HIV/ AIDS) Rheuma, rheumat isches Fieber Lebererkrankung (Gelbsucht , Hepat it is A, B, C) Tuberkulose Lungenerkrankung (z,B, Ast hma, COPD) Nierenfunkt ionsst örung Schilddrüsenerkrankung Augenerkrankung (Glaukom - grüner St ar) Diabet es (Zuckerkrankheit ) M agen-Darm-Erkrankung Tumorerkrankung Einnahme von Bisphosphonat en Ost eoporose Neigen Sie zur Ohnmacht Anfallsleiden (Epilepsie) Sonst ige Erkrankungen/ Infekt ionen Rauchen Sie? (w ieviele pro Tag: ___________) Schw angerschaft (ja/ vielleicht ) Allergien (Besit zen Sie einen Allergiepass?) Welche Allergien ________________________________________________________________________________________ Nehmen Sie regelmäßig M edikament e (z.B. M arcumar, Clopidogrel (Plavix), ASS) ein? Welche M edikament e: ____________________________________________________________________________________ Leiden Sie oft an M igräne, Kopfschmerz, Nackenverspannungen, Rückenschmerzen, Tinint us? Bit t e w enden! Sternplatz 8, 29525 Uelzen | Tel.: 0581 - 30467 | Fax: 0581 - 30465 Unsere Praxis hat sich das Ziel gesetzt Ihre Zähne gesund zu erhalten - von Anfang an! Hierzu biet en w ir Ihnen ein breit es Spekt rum an Prophylaxeleist ungen, um Ihre gesunden Zähne zu schüt zen und Ihre M undgesundheit zu verbessern. Selbst verst ändlich w erden w ir, falls es doch einmal nöt ig w erden sollt e, auch Ihre erkrankt en Zähne sow ie Ihr Zahnfleisch opt imal t herapieren. Gerne Beraten w ir Sie! Ich w ünsche eine gezielte Beratung über ... Implant at e (künst liche Zahnw urzeln) Prophylaxe/ Professionelle Zahnreinigung (PZR) Zahnersat z Kinderprophylaxe Laser-Behandlung Berat ung für Schw angere Paradont albehandlung (Zahnfleischbehandlung) M undgeruchsprechst unde Amalgamaust ausch / -alt ernat iven Bleaching (Zahnaufhellung) Schöneres Lächeln - äst het ische Zahnheilkunde Angst freie Behandlung Kiefergelenk-Behandlung (CM D) Ich w ünsche eine reine Schmerzbehandlung Sonst iges _______________________________________________ W ie w urden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? Telefonbuch: Gelbe Seit en: Lage der Praxis: Auf Empfehlung von: ____________________________________________________ Int ernet präsenz: Int ernet suchmaschine: Bemerkungen / Sonstiges: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ M it meiner Unt erschrift best ät ige ich die Vollst ändigkeit und Richt igkeit meiner Angaben. Ich hat t e ausreichend Gelegeniheit Fragen zu st ellen und verpflicht e mich Änderungen umgehend mit zut eilen. Hat der Pat ient das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet , ist für eine Behandlung (außer der akut en Schmerzbehandlung) die Einverst ändniserklärung des Erziehungsberecht igt en not w endig. _____________________________________________________________________________________________________ Ort , Dat um Unt erschrift des Pat ient en / des Erziehungsberecht igt en w w w .zahnarzt praxis-at ai.de | info @zahnarzt praxis-at ai.de