Life Sciences and Health Care Sicherstellungszuschlag für

Life Sciences and Health Care
Sicherstellungszuschlag
für defizitäre Krankenhäuser
Hintergrund
Die Finanzierung von Krankenhäusern basiert in der
Regel auf einer Vergütung durch Fallpauschalen. In
einigen Fällen reichen die von den Krankenhäusern
erwirtschafteten pauschalen Entgelte zur Deckung
der Vorhaltekosten – insbesondere in ländlichen und
bevölkerungsschwachen Regionen – jedoch nicht aus.
Hier ist das Fallpotential für eine wirtschaftliche Leistungserbringung zu gering und steht einer schwierigen
Personalgewinnung, Mindestbesetzungen und langen
Transportwegen für Zulieferer gegenüber.
In solchen Ausnahmefällen kann gemäß dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) „die Vereinbarung bzw.
behördliche Anordnung von Sicherstellungszuschlägen“
nach §5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. §17b Abs. 1 S. 6–9
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) erfolgen, um
im Bedarfsfall krankenhausindividuell die Versorgung
insbesondere von Krankenhäusern im ländlichen Raum
sicher zu stellen.
Ein Sicherstellungszuschlag kann zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhaus im Rahmen der turnusmäßigen Budgetvereinbarung vereinbart werden, sofern
bestimmte Anspruchsvoraussetzungen hinreichend
erfüllt sind. Deloitte Consulting unterstützt Krankenhäuser bei der Beantragung von Sicherstellungszuschlägen durch krankenhausindividuelle Analysen,
langjährige Erfahrung im Krankenhaussektor und die
Begleitung von der initialen Kommunikation mit den
Kostenträgern bis hin zur Gutachtenerstellung.
Anspruchsvoraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag
Voraussetzung ist, dass ein geringer Versorgungsbedarf ursächlich für die Kostenunterdeckung des Klinikums oder eine der Fachabteilungen ist, die Leistungen
jedoch zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig sind und dass kein anderes Krankenhaus die gleichen Leistungen ohne einen Zuschlag
erbringen kann. Konkret ergeben sich aus Gesetzgebung
und Rechtsprechung die in Abbildung 1 dargestellten
drei Kriterien, um die Anspruchsvoraussetzung für einen
Sicherstellungszuschlag zu prüfen.
Abb. 1 – Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag
Informationsquellen
§
Definierte Kriterien
Gesetzgebung
1
Geringer Versorgungsbedarf
Im Einzugsbereich besteht ein geringer Versorgungsbedarf
(für betroffene Leistungsbereiche), d.h. die tatsächlich
mögliche Leistungsmenge muss unterdurchschnittlich sein.
2
Ursächlichkeit der Kostenunterdeckung
Die mangelnde Finanzierbarkeit der Vorhaltung der Leistungen
durch Fallpauschalen muss ihre Ursache in der geringen
Leistungsmenge haben und darf insbesondere nicht auf eine
unwirtschaftliche Betriebsführung zurückzuführen sein.
3
Notwendigkeit der Versorgung
Die Notwendigkeit der Versorgung besteht dann, wenn ohne
das Klinikum die wohnortnahe der Bevölkerung im Einzugsgebiet gefährdet ist, d.h. die Leistung nicht von anderen
Krankenhäusern ohne Subvention erbracht werden kann.
• HG, § 17b S. 6-9; § 17d Abs. 2 Satz 5
• BPflV, § 5 Abs. 2
• KHEntgG, § 5 Abs. 2
Rechtsprechung
• VG Greifswald, U. v. 25.09.2013, 3 A 1246/11
• OVG Münster, U. v. 25.05.2012, 13 A 469/11
• VG Giessen, U. v. 01.03.2012, 7 K 1593/09
Interviews mit Stakeholdern
• Geschäftsführer betroffener Krankenhäuser
• Krankenhausgesellschaften
• Prozessbeteiligte
2
Generell gilt: Vorschriften zum Sicherstellungszuschlag zielen auf
Leistungspakete oder -einheiten (z.B. Geburtshilfe), aber nicht auf
Einzelleistungen oder Funktionsbereiche.
1. Geringer Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet
Ein geringer Versorgungsbedarf liegt vor, wenn das
Einzugsgebiet1 im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ein
unterdurchschnittliches stationäres Fallpotenzial (für die
betroffenen Leistungsbereiche) aufweist.
Unsere Vorgehensweise
Die Vorgehensweise zur Erstellung des Gutachtens zur
Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag orientiert sich an den juristisch vorgegebenen Rahmenbedingungen (s. Abb. 2).
2. Ursächlichkeit der Kostenunterdeckung
Die mangelnde Finanzierbarkeit der Vorhaltung der Leistungen durch Fallpauschalen muss ihre Ursache in eben
dieser geringen Leistungsmenge (resultierend aus dem
geringen Versorgungsbedarf) haben und darf insbesondere nicht auf eine unwirtschaftliche Betriebsführung
zurückzuführen sein. Nach der aktuellen Rechtsprechung
darf die Kostenunterdeckung nicht nur auf einzelne
Fachbereiche beschränkt sein, sondern das gesamte
Klinikum muss für das Kalenderjahr vor der Vereinbarung
ein Defizit in der Bilanz aufweisen.2
Im ersten Schritt erfolgt die Analyse des geringen Versorgungsbedarfes im definierten Einzugsgebiet. Hierzu
werden die makroökonomischen Gegebenheiten hinsichtlich Epidemiologie und Bevölkerungsstruktur untersucht
und die Spezifika des Klinikumfeldes aufgezeigt. Darauf
basierend wird das mögliche Fallpotential abgeleitet und
mit durchschnittlichen Fallzahlen von Referenzhäusern
verglichen, um bewerten zu können, ob es sich um einen
geringen Versorgungsbedarf handelt.
3. Notwendigkeit der Versorgung
Eine Notwendigkeit zur Versorgung ist dann gegeben,
wenn ohne das Klinikum die wohnortnahe Versorgung
der Bevölkerung im Einzugsgebiet gefährdet ist, d.h. die
Leistung nicht von anderen Krankenhäusern ohne finanzielle Zuschüsse erbracht werden kann.
Als weitere Voraussetzung wird die Ursächlichkeit der
Kostenunterdeckung analysiert. Hierzu bereitet Deloitte
Consulting die Ist-Kostenstrukturen pro Fachabteilung
gemäß Vorgaben des InEK auf. Daneben werden die
Soll-Kosten nach InEK basierend auf den tatsächlichen
DRGs des Klinikums je Fachabteilung ermittelt. Diese
können den Ist-Kosten gegenübergestellt und somit eine
Unter- bzw. Überdeckung je Kostenart ermittelt werden.
Krankenhauscontrolling-Experten bewerten je Position
unter Berücksichtigung der spezifischen Gegebenheiten
des Krankenhauses und Benchmarkvergleichen die
strukturelle Ursächlichkeit, auf deren Basis die Höhe des
erforderlichen Sicherstellungszuschlages zur Aufrechterhaltung des Versorgungsangebotes ermittelt wird.
Abb. 2 – Vorgehensweise zur Erstellung des Gutachtens
1
3
2
Geringer Versorgungsbedarf
• Untersuchung makroökonomischer
Gegebenheiten:
- Bevölkerungsdichte
- Fallzahlen/100.000 Einwohner
• Vergleich des Fallzahlpotenzials im
Einzugsgebiet des Klinikums mit durchschnittlichen Fallzahlen von Referenzhäusern
Ursächlichkeit der
Kostenunterdeckung
• Aufbereitung der Ist-Kostenstruktur
pro Fachabteilung
Notwendigkeit der Versorgung
• Identifikation relevanter Krankenhäuser
• Erstellung der InEK Soll-Kosten
• Bestimmung der Fahrtzeit der einzelnen
Patienten
• Ableitung InEK-Kostenbenchmark &
Definition der Ursächlichkeit
• Filtern der Fälle nach Einzugsgebiet der
jeweiligen Klinik
• Kalkulation des erforderlichen Sicherstellungszuschlages
• Auswertung der Versorgungslücke
Die Bemessung des Einzugsgebietes ist durch die Gesetzgebung noch nicht abschließend definiert. Momentan arbeitet der
Gemeinsame Bundesausschuss an einer Konkretisierung. Bisher
hat sich Deloitte Consulting immer an den Krankenhausplänen
der jeweiligen Bundesländer orientiert, die als relevante Versorgungsparameter entweder die Fahrzeit (20–30 Minuten) oder
Entfernungskilometer (15–25 Kilometer) zu Grunde legen.
2
Gemäß dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenversorgung (Krankenhausstrukturgesetz) wurde §5 Absatz 2 des
Krankenhausentgeltgesetztes dementsprechend geändert. Zuvor
reichten Defizite einzelner Fachabteilungen zur Beantragung von
Sicherstellungszuschlägen aus.
1
3
Zum Sicherstellungszuschlag ist zudem die Notwendigkeit zur Versorgung erforderlich. Zunächst werden hierzu
Krankenhäuser identifiziert, die vergleichbare Leistungen
anbieten, und bei Wegfall des analysierten Klinikums die
Versorgung der Patienten übernehmen könnten. Diese
bilden die Grundlage für die Auswertung der Versorgungslücke für diejenigen Patienten aus dem relevanten
Einzugsgebiet. Hierzu wird jeder einzelne Fall dahingehend untersucht, ob er innerhalb einer bestimmten
Fahrzeit bzw. Entfernung eines der identifizierten Krankenhäuser mit der benötigten Fachabteilung erreichen
könnte (s. Abb. 3).
Abb. 3 – Analyse der Versorgungslücke
Anzahl Fälle Klinikum XY 2015
(25 Min. Radius)
3.000
Anteil Fälle mit Unterversorgung
ohne Klinikum XY
2.915
41,7% unterversorgt
2.500
Chirurgie
1.251
2.000
68,1%
unterversorgt
89,2%
unterversorgt
1.500
1.000
1.334
Innere Medizin
500
330
0
4
Geriatrie
Ihr Nutzen
Grundsätzlich ist der Sicherstellungszuschlag ein geeignetes Instrument, als bedarfsnotwendig identifizierte
Krankenhäuser im ländlichen bzw. bevölkerungsschwachen Gebieten finanziell so zu stützen, dass sie ihren
Versorgungsauftrag ohne Defizite erfüllen können. Das
Gutachten unterstützt Kliniken in der Kommunikation
mit den Krankenkassen, liefert Argumentationshilfen
und kann im Bedarfsfall auch bei juristischen Entscheidungen als Basis dienen.
Neben der eigentlichen Intention des Sicherstellungszuschlages beinhaltet ein Gutachten zu den Anspruchsvoraussetzungen auch diverse Analysen, die wertvolle
Ergebnisse für die Geschäftsführung des Krankenhauses
ergeben. Neben Erkenntnissen zum Wettbewerbsumfeld, zum Marktpotential und zur Versorgungssituation, wird ein INeK-Benchmark auf Fachabteilungsebene
durchgeführt, wodurch auch weitere strategische
Entscheidungen unterstützt werden können.
Ihre Ansprechpartner
Für mehr Informationen
Dr. med. Gregor-Konstantin Elbel
Partner
Life Sciences & Health Care
Tel: +49 (0)211 8772 3104
[email protected]
Christian Eckert
Director
Life Sciences & Health Care
Tel: +49 (0)211 8772 2061
[email protected]
Ibo Teuber
Senior Manager
Life Sciences & Health Care
Tel: +49 (0)89 29036 7839
[email protected]
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Stand 3/2016

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