Antrag Generali Berufsunfähigkeitsversicherung klassik Generali Erwerbsunfähigkeitsversicherung klassik Seite 1 von 10 Inhalt Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik (SBUM 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik (SEU 15) – 8500028, Stand 1/04.2016 Zusatzformular Gesundheitsfragen – 8910001, Stand 2/07.2015 Seite 2 von 10 Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Antragsfragen wahrheits gemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Sonderregelung bei personenbezogenen Gefahrumständen (Leben, Kranken und Unfall): Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Hauptverwaltung der Generali Lebensversicherung AG bzw. der Hauptverwaltung der Generali Sachversicherung AG schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzu zeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertrags annahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1.Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachwei sen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nach weisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand – weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls – noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeige pflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrages zu, wel cher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Bei einer Lebensver sicherung haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. Stand: 01.2015 2.Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vor vertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Ein haltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei einer Lebensversicherung wandelt sich der Versicherungsvertrag dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3.Vertragsänderung und Wegfall des Versicherungsschutzes Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrum stände, wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Dies kann im Falle der fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung entweder zu einer rückwirkenden Prämienerhöhung oder zu einem rückwirkenden Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand und dadurch zu einem rückwirkenden Wegfall des Versicherungs schutzes führen. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos ver letzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10% oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4.Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begrün dung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertrags änderung erlöschen mit Ablauf von 5 Jahren nach Vertrags schluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt 10 Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5.Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Seite 3 von 10 Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik (SBUM 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik (SEU 15) Für Haustarif Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Angest.-Kz. Firmen-Nr. 1. Vermittler Vermittler-Nr. bzw. OD/Bezirk Anteil 2. Vermittler OD/Bezirk Anteil Abweichender OD/Bezirk Betreuer Partnerinfofeld (PIF)/Kooperationspartner Personal-Nr. selbstständig Meister Azubi Zuname, Vorname, Anredezusätze Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet geschieden verpartnert Geburtsdatum entpartnert Antragsteller/in Straße, Haus-Nummer (Versicherungsnehmer/in – VN) PostleitzahlHauptwohnsitz Herr Frau derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Fax* Telefon* E-Mail* Zu versichernde Nur ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) nicht selbst die zu versichernde Person ist. Person – VP selbstständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet geschieden verpartnert Zuname, Vorname, Anredezusätze Geburtsdatum Herr Frau Straße, Haus-Nummer entpartnert PostleitzahlHauptwohnsitz derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Fax* Telefon* E-Mail* M M J J M Generali Versicherungs- Versicherungsdauer 0 1 0 1 Berufsunfähig- beginn: (Ablauftermin) bis; keit klassik (SBUM 15) M J J € Monatliche Berufsunfähigkeitsrente Kaufmännische, verwaltende Tätigkeit im Innendienst zu mind. 75% Personalverantwortung für mind. 8 festangestellte Mitarbeiter (nicht geringfügig Beschäftigte) Nichtraucher Raucher PflegerentenAnspruch auf Abschluss einer option (PFO 15) Pflegerentenversicherung über monatlich Ablaufjahr Leistungsdauer (falls abweichend von Versicherungsdauer) Lebenslange Rente bei früher BU ja nein ja nein € (Ausübung der Option bei Ablauf der Hauptversicherung) ÜberschussSystem in der Anwartschaft Standard: Beitragssofortabzug Generali Erwerbsunfähigkeit klassik (SEU 15) M M J J M M Versicherungs- Versicherungsdauer 0 1 0 1 beginn: (Ablauftermin) bis; Rentenzahlung bei Eintritt der bedingungsgemäßen Erwerbsunfähigkeit in den ersten 5 Jahren nur, wenn die Erwerbsunfähigkeit auf einem Unfall beruht. J J Leistungsdauer (falls abweichend von Versicherungsdauer) Beitragszahlungsdauer bis (falls abweichend von Versicherungsdauer) € (max. 1.000 €) Monatliche Erwerbsunfähigkeitsrente Nichtraucher ÜberschussSystem in der Anwartschaft Standard: Beitragssofortabzug Gesundheitsfragen an die versicherte Person 1. Sind Sie bereits erwerbsunfähig bzw. pflegebedürftig oder haben einen Antrag gestellt? ja nein 2. Wurde bei Ihnen einmal Versicherungsschutz gegen Erwerbsminderung/-unfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abgelehnt? ja nein Ablaufjahr Ablaufjahr Raucher Wenn ja, bitte die allgemeinen Gesundheitsfragen und Gesundheits-Zusatzerklärung beantworten. Angaben des Vermittlers Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen von Beitrag Zahlungsweise: monatlich € + Zu zahlender Beitrag mit Beitragssofortabzug gemäß Zahlungsweise. € vierteljährlich der zu versichernden Person halbjährlich € Beitrag für die Pflegerentenoption (nur bei der SBUM 15 möglich) dem Vermittler jährlich = € Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise ggf. inkl. Pflegerentenoption (nur bei SBUM 15 möglich) + Zu zahlender Beitrag ohne Beitragssofortabzug gemäß Zahlungsweise. Beitragssofortabzug: Die für die SBUM und die SEU in diesem Jahr zu gewährende Überschussbeteiligung ist in dem Beitrag mit berücksichtigt. Die Höhe des Beitragssofortabzuges kann für die Zukunft nicht garantiert werden, so dass der tatsächliche zu zahlende Beitrag sich in Zukunft auch erhöhen kann. Kollektivrahmenvertrag 8500028 1/04.2016 K Name des Rahmenvertragspartners (ggf. Erklärung beifügen) * freiwillige Angaben Seite 4 von 10 Dynamik Standard: Beitragsdynamik 3% Ausschluss Beitrags-Dynamik Beitrags-Dynamik Leistungs-Dynamik % fester Anpassungssatz zwischen 2% und 5% fester Anpassungssatz zwischen 1% und 3% % Rechtsnachfolge Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers, falls dieser keine juristische Person ist. Sind Versicherungsnehmer (VN) und versicherte Person (VP) nicht identisch, so tritt im Todesfall des VN die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und die VP sowie die Erben der Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft (VN-Rechtsnachfolge) zustimmen. Widerrufliches Bezugsrecht Sämtliche tarifgemäßen Leistungen werden an den VN gezahlt, auch sofern VN und VP nicht identisch sind. Für den Todesfall können nachfolgend eine oder mehrere bestimmte Person/en als widerruflich bezugsberechtigt genannt werden und zwar zu gleichen Teilen, sofern nicht abweichend angegeben: Anrede Zuname, Vorname, Titel Geb.-Datum Anrede Zuname, Vorname, Titel Geb.-Datum Besondere Vereinbarungen Zahlungsart Lastschriftverfahren SEPA Lastschrift mandat Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ 00000028636 Mündliche Nebenabreden sind ungültig. Alternativ Direktzahler Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandat für eine einmalige Zahlung Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN BIC D E Name und Ort des Kreditinstituts Kontoinhaber/Beitragszahler ist der Versicherungsnehmer. Falls abweichend: Anrede: H err Frau Firma Herr und Frau Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma – nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer) Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Staatsangehörigkeit Geb.-Datum Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden) Ort Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Unterschrift/en Kontoinhaber/in Datum Erklärung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf Veranlassung des Versicherungsnehmers. Dieser wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt. Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des Versicherungsnehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten beauftragt – Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten: Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf Veranlassung einer anderen Person erfolgt: Zuname, Vorname(n) des veranlassenden Dritten Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Meldeanschrift (Straße, Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort) Beziehung zum Versicherungsnehmer Wenn der Versicherungsnehmer kein eigenes oder ein untergeordnetes wirtschaftliches Interesse an dem Versicherungsvertrag hat, muss der abweichend wirtschaftlich Berechtigte angegeben werden. Unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse ist dieser immer – bei einem abweichenden Beitragszahler (Ausnahme: Beitrag wird vom Konto einer nahestehenden Person wie Ehegatten, Eltern- oder Großelternteil gezahlt), bei Vorliegen einer Abtretung oder wenn der Versicherungsnehmer nicht der Erlebensfall-Bezugsberechtigte ist – einzutragen. Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte die Erklärung zum Geldwäschegesetz (GwG) juristische Person oder Personengesellschaft mit der Druckstücknummer 8500081 beifügen! Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz (GwG) Bitte immer ausfüllen! Steuerliche Ansässigkeit Personalausweis Reisepass Ausweis-Nr. Geburtsort Ausstellende Behörde/Ort Geburtsland gültig bis Staatsangehörigkeit Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen Erklärung des Versicherungsnehmers zur steuerlichen Ansässigkeit Ich bestätige, dass ich und alle weiteren Vertragsbeteiligten ausschließlich in Deutschland steuerlich ansässig sind. NEIN, ich kann dies nicht bestätigen. Ich bin in folgenden Staaten steuerlich ansässig: Sie können auch in mehreren Staaten steuerlich ansässig sein. Insbesondere Staatsbürger der USA gelten auch dann als in den USA steuerlich ansässig, wenn Sie in Deutschland oder einem anderen Staat wohnen und dort ebenfalls steuerlich ansässig sind. Eine steuerliche Ansässigkeit in den USA kann sich zudem u.a. aus dem Besitz einer US-Arbeitsgenehmigung (Greencard) oder einem Wohnsitz in den USA ergeben. Sofern Sie unsicher sind, wo Sie oder weitere Vertragsbeteiligte steuerlich ansässig sind, sprechen Sie bitte mit Ihrem Steuerberater. 8500028 1/04.2016 Seite 5 von 10 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufes. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, 20097 Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der Widerruf an die Fax-Nr.: 040.28 65 33 69 bzw. an die E-Mail Adresse [email protected] zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes ent fallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr entfallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach § 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. Hinweis auf Werbewiderspruchsrecht Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, 81737 München, E-Mail [email protected]. Information zur Information zur Verwendung Ihrer Daten Verwendung Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, Ihrer Daten insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die Generali Versicherungen den sog. „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Daten verarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen, finden Sie unter „Hinweise zum Schutz Ihrer Daten“. Einwilligungs-/ Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Generali Lebensversicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.B. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten – durch die Generali Lebensversicherung AG selbst (unter 1.), – im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), – bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG (unter 3.) und – wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht ür die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten F verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z.B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. iese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für D uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. ie können diese Erklärung bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie S sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktikern, Pflegepersonen sowie Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für die Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die Generali Lebensversicherung AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die Generali Lebensversicherung AG in jedem Einzellfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich – in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die Generali Lebensversicherung AG einwillige – o der die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Generali Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. 8500028 1/04.2016 Seite 6 von 10 Fortsetzung Einwilligungs-/ Schweige pflichtentbindungserklärung 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. – Möglichkeit I). Möglichkeit II: Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder – wenn diese abweichend bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützen Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung ür die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. F Wir benötigen Ihrer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten übermittlet werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Generali Lebensversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.generali.de Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, 81737 München, Telefon: 089.51 21-0 angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Generali Lebensversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht. 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von dem Rückversicherer nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, www.informa-irfp.de) betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken können wir an das HIS melden. Wir und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden.. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziff. 2.1). 3.5. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Antrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 8500028 1/04.2016 Seite 7 von 10 Fortsetzung Einwilligungs-/ Schweigepflichtentbindungserklärung 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass wir zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns und im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Identitätsfeststellung Unterschrift der zu versichernden Person (VP) Unterschrift des/der Vermittlers/in Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/ Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Es sind keine risikoerhöhenden Umstände bekannt (andernfalls gesonderten Bericht beifügen). Ort, Datum Vermittlername in Druckbuchstaben Unterschrift des/der Vermittlers/in Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung Liste der Dienstleister Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt) arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen: Unternehmen Übertragene Aufgaben Generali Versicherung AG Die Generali Versicherung AG erbringt für die Generali Lebensversicherung AG folgende Dienstleistungen: Kundenservicecenter (Telefonie und Schriftgutbearbeitung), Rechtsberatung, Controlling, Vertrieb, Marketing, Unternehmensentwicklung und -kommunikation, Mathematik, Betriebsorganisation und Vertrieb Generali Deutschland Informatik Services GmbH IT-Dienstleistungen wie z.B. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel, Betrieb eines Rechenzentrums, Wartung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Generali Infrastructure Services S.c.a.r.l. Erbringung von IT-Dienstleistungen Europ Assistance Versicherungs-AG Europ Assistance Services GmbH (gilt nur für Generali Versicherung AG) Telefonischer Kundenservice, Assistance-Leistungen, Schaden- und Schriftgutbearbeitung Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH (gilt nur für Generali Versicherung AG) Leistungsbearbeitung im Schadenfall Generali Deutschland Services GmbH Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand, Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost Generali Deutschland AG Konzernrevision, Konzerndatenschutz Deutsche Bausparkasse Badenia AG Prüfung Darlehensantrag und Bestandsverwaltung GDV Dienstleistungs-GmbH Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern zur Erfüllung gesetzlicher Meldepflichten Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Tätigkeiten Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer und allgemeine Gutachter/Sachverständige (Sachverständigen-)Gutachten bei Antragsstellung, im Leistungs- und Schadenfall, medizinische Untersuchungen, Erstellung von mathematischen Gutachten im Bereich Leben und betrieblicher Altersversorgung APRIL Deutschland GmbH (vormals APRIL Financial Services AG) Verwaltung, Betreuung und Leistungsbearbeitung spezieller Lebensversicherungsprodukte Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflege leistungen, Krankenhäuser Assistance-Leistung Beratungsunternehmen Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinische Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen Ärzten/ Krankenhäusern Rechtsanwälte Anwaltliche Dienstleistung IT-Berater IT-Dienstleistung Letter-Shops, Post- und Paketdienste, Druckereien Serienbrief-Erstellung, Druck und Versand Markt- und Meinungsforschungsunternehmen Kundenzufriedenheitsbefragungen, Markt- und Meinungsforschung, Marketingaktivitäten Wirtschaftsauskunfteien Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung Detekteien Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen Inkasso-Unternehmen Forderungseinzug Übersetzer Übersetzungen Adressermittler Berichtigung Adressbestände Wirtschaftsprüfer Buchprüfung Generali Lebensversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Giovanni Liverani (Vorsitzender), Claudia Andersch, Bernd Felske, Ulrich C. Nießen, Dr. Rainer Sommer, Michael Stille, Dr. Torsten Utecht Sitz: Amtsgericht München HRB 177657 Ust-ID-Nr. DE 811 279 374 Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei. 8500028 1/04.2016 Ein Unternehmen der Generali Gruppe Seite 8 von 10 Gesundheitsfragen Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in) Versicherte Person Neuantragsnummer Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum Allgemeine Hinweise zumVersicherungsantrag Im Rahmen der Antragsprüfung bitten wir Sie, uns einige Fragen zu beantworten. Wichtig dabei ist, dass Sie uns alle Ihnen bekannten Gefahrumstände angeben. Um Ihnen einen passgenauen und wirksamen Versicherungsschutz bieten zu können, fragen wir Sie daher nachfolgend in Textform nach Umständen, die Einfluss auf einen möglichen Eintritt des versicherten Risikos haben könnten. Dazu zählen z.B. Ihr Alter, Ihre Lebensgewohnheiten (z.B. Rauchen oder Alkoholgebrauch), Ihre berufliche Situation, die Teilnahme an gefährlichen Sportarten oder Aktivitäten, Ihre persönliche medizinische Vorgeschichte und Ihr aktueller Gesundheitszustand sowie auch Ihre finanzielle Situation. Eventuell durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden. Bitte unbedingt beachten! Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Sämtliche in diesem Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie die nachfolgend gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen (durch (rückwirkende) Prämienerhöhung oder (rückwirkenden) Ausschluss des Versicherungsschutzes für den nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bitte lesen Sie deshalb zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels). Allgemeine Fragen an die versicherte Person (VP) Bestehen für Sie weitere Versicherungen für den Fall der Berufsunfähigkeit, der Erwerbsminderung, des Verlustes von Grundfähig keiten, der Invalidität, der Pflegebedürftigkeit oder wurden diese in den letzten 5 Jahren beantragt? Höhe der versicherten Rente ja nein ja nein Versicherungsgesellschaft Sind Sie besonderen Gefahren in der Freizeit ausgesetzt, z.B. Motor-, Berg-, Flug-, Kampf-, Reit-, Tauch-, Wasser- oder Radsport? Wenn ja, welchen? Welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse am besten unterrichtet (z.B. Hausarzt)? Name Fachrichtung Anschrift Name Fachrichtung Anschrift Allgemeine Hinweise zur Beantwortung der Fragen Bei den in Klammern angegebenen Erkrankungen oder Beschwerden handelt es sich um Beispiele zur Verdeutlichung der Fragestellung. Diese sollen Ihnen helfen, die Fragen zu beantworten. Die Beispiele umfassen dabei nicht vollständig alle möglichen Erkrankungsbegriffe aus dem jeweiligen Antwortbereich. Sind Sie sich unsicher, ob eine bestimmte Erkrankung anzugeben ist? Geben Sie es an, damit Sie im Ernstfall gut abgesichert sind. Gesundheitsfragen an die versicherte Person (VP) 1) Körpergröße (cm) Körpergewicht (kg) Bitte nennen Sie uns Ihre Körpergröße und Ihr Körpergewicht: 2)Bestehen und/oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Gesundheitsstörungen, Beschwerden und erfolgten Behandlungen und/oder Beratungen (ärztliche, psychologische/psychotherpeutische, heilkundliche) wegen a)des Herzens, des Kreislaufes, der Arterien, der Venen (z.B. Bluthochdruck, Krampfadern, Arterienverkalkungen, Durchblutungsstörungen, Gefäßveränderungen, Herzklappenfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfälle?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. b) der Atmungsorgane (z.B. Asthma, Bronchitis? Eine Behandlung wegen einer Erkältungskrankheit ist nicht anzuzeigen.) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 2 beantworten. c)der Verdauungsorgane, Magen, Darm, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Leber (z.B. Magenoder Darmgeschwüre, Kolitis, Morbus Crohn, Magen- oder Darmblutungen, Speiseröhrenentzündungen, Hepatitis, Leberzirrhose, Bauchspeicheldrüsenentzündungen?) 8910001 2/07.2015 ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 4 beantworten. g) der Augen (z.B. Fehlsichtigkeiten, Gesichtsfeldeinschränkungen, Hornhauterkrankungen, Laserbehandlungen, grüner oder grauer Star, erhöhter Augendruck, Netzhautentzündungen, Netzhautablösungen, Dioptrienzahl über 8?) nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. f) der Psyche, der Psychosomatik (z.B. Angst- oder Zwangsstörungen, Stress- oder Erschöpfungszustände, chronische Müdigkeit, Antriebsstörungen, Burn-out-Syndrom, Essstörungen, Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom, Neurosen, Melancholie, Depressionen, Schizophrenie, Psychosen, Selbsttötungsversuche?) ja Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. e) des Gehirnes, des Rückenmarkes, der Nerven (z.B. Migräne, Schwindel, Hirnhautentzündung, Krampfanfälle, Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Parkinsonkrankheit, Nervenentzündungen oder -schädigungen, Taubheitsgefühle, chronische Schmerzen?) nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. d) der Nieren, der Harnorgane, der Geschlechtsorgane (z.B. Steinleiden, Nierenfunktionsstörungen, Zystennieren, krankhafte Veränderungen der Prostata, der Gebärmutter, der Brust, Geschlechtskrankheiten?) ja Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. Dioptrienzahl: Links Rechts Seite 9 von 10 Fortsetzung Gesundheitsfragen an die versicherte Person (VP) h) der Ohren (z.B. Tinnitus, Hörsturz, Hörverlust oder -minderung, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel?) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 5) Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht? ja nein 6) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren – mehr als 1 x wöchentlich Medikamente? Retard- bzw. Depotpräparate? (Verlangsamt wirkende Arzneiform – ohne empfängnisverhütende Mittel) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. i)der Haut oder Allergien (z.B. Ekzeme, Dermatosen, Dermatitis, Nesselsucht, Neurodermitis, Schuppenflechten, auffällige Leberflecken, Verbrennungen, Verätzungen, Heuschnupfen?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 2 beantworten. j)des Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, erhöhte Cholesterin- oder Leberwerte, Gicht, Schilddrüsenerkrankungen?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 3 beantworten. k) des Blutes, der Milz (z.B. Blutarmut, Leukämie, Blutgerinnungsstörungen, Bluterkrankheit?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. l)des Immunsystems, Infektionskrankheiten, chronische Infektionen (z.B. angeborene Immundefekte, AIDS, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, chronische Leberentzündungen, Malaria, Pfeiffersches Drüsenfieber, Borreliose?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. m)der Wirbelsäule, Knochen, Muskeln, Gelenke, Bänder, Sehnen (z.B. Hexenschuss, Bandscheibenvorfälle, Rückenschmerzen, Morbus Bechterew, Schulterschmerzen, Hüftveränderungen, Knochenbrüche, Rheuma, chronische Schmerzen, Muskelschwund, Gelenkverschleiß, Arthrose, Meniskusverletzungen, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen?) 3) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 1 beantworten. n) Tumoren oder Geschwülsten (z.B. Krebs, Lymphknotenschwellungen, Hirntumore, Darmpolypen, Zysten? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. o) Unfällen, Vergiftungen, Verstrahlungen oder Amputationen? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. a)Bestehen körperliche Beeinträchtigungen? Verluste oder Schäden an Gliedern oder Organen, angeboren oder erworben? (z.B. Wirbelsäulenverkrümmung, Unfallfolgen, Operationsfolgen, eingeschränkte Mobilität oder Beweglichkeit, Einzelniere, Herzfehler?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. b) Bestehen geistige Behinderungen oder Entwicklungsstörungen, angeboren oder erworben? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. c)Beziehen oder bezogen Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen oder haben Sie eine solche in den letzten 5 Jahren beantragt? Wenn ja, seit wann, weshalb, welche? 4) Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test) oder warten Sie noch auf das Testergebnis? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. Wenn ja, welche, seit wann, wie lange, wie häufig? 7) a) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Drogen? (Tabak- oder Alkoholgenuss sind hier nicht anzugeben) Wenn ja, welche, seit wann, wie lange? b)Haben Sie in den letzten 5 Jahren wegen Drogen-, Tabletten- oder Alkoholkonsum einen Arzt, Therapeuten, Psychologen oder eine Beratungsstelle aufgesucht? Wenn ja, wann, wie lange, wo fand die Beratung/Behandlung statt? 8)Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations- oder Kuraufenthalte, Heilverfahren, Therapien oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Wenn ja, weswegen, wie lange, wann? Liegen Ihnen ärztliche Unterlagen vor und/oder folgen noch weitere Angaben/Unterlagen? Wenn ja, überlassen Sie uns diese bitte zur Einsichtnahme. Zusätzliche Angaben/Unterlagen sind beigefügt Anzahl Extrablätter Ich reiche noch Angaben/Unterlagen nach. Hinweis: Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen können, unverzüglich nach. 8910001 2/07.2015 Seite 10 von 10 Allgemeine Hinweise zur Beantwortung der Fragen Bitte beantworten Sie immer einen entsprechenden Abschnitt aus der Gesundheits-Zusatzerklärung, wenn eine Frage mit ja beantwortet wurde! Bitte unbedingt beachten! Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht! Sämtliche im Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie die gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen (durch rückwirkende Prämienerhöhung oder rückwirkenden Ausschluss des Versicherungsschutzes für den nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bevor Sie diese Erklärung unterschreiben, lesen Sie deshalb bitte zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels) die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Angaben des Vermittlers Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen von der zu versichernden Person dem Vermittler Unterschriften Über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 5 VVG wurde ich ausführlich belehrt. Ich hatte Gelegenheit, die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG zu Beginn dieser Mappe zu lesen. Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig, damit wir möglichst rasch über Ihren Antrag entscheiden können und es nicht durch Rückfragen zu Verzögerungen für Ihren Versicherungsschutz kommt. Prüfen Sie bitte auch, ob alle notwendigen Unterschriften mit Ort und Datum vorhanden sind, auch auf eventuell beigefügten Zusatzblättern. Vergewissern Sie sich vor Ihrer Unterschrift, ob alle Angaben zum Risiko vollständig und wahrheitsgemäß sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrages geholfen hat. Hiermit versichere ich, dass ich die obigen Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet und nichts verschwiegen habe. Ich bin darüber informiert, dass ich mit unvollständigen oder unwahren Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes riskiere. Diese Angaben sind Bestandteil meines Versicherungsvertrages. Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des/der Antragstellers/in Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Eingaben löschen Drucken Speichern Ein Unternehmen der Generali Gruppe 8910001 2/07.2015
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