第104回 健康セミナー 目と健康 パソコンや携帯電話、 スマートフォンで目を酷使する現代、目にかかる負担は想像以上のようです。 目の病気はかなり進行しないと自覚症状が現れず、 いつの間にか症状が深刻化している場合もあり、 早期発見・早期治療が後の生活の質を大きく左右します。 今回は、住友病院 眼科診療主任部長 五味 文先生に、眼科健診の新しい診断法や治療法をくわしくお話しいただきます。 ときは視覚の情報が基本になって など、 私たちが日常の行動をする テレビを 見 本や 新 聞 を 読 む 、 る、人 と会 う 、歩 く 、運 転 を する 白 内 障 手 術によって鮮やかな 色を取り 戻し、転倒予防ができ、 たんだ」と言われます。 かったんだ」 「こんなに色 あせてい は 一 様 に「 こんなに 見 え ていな 白 内 障で す が、術 後の患 者 さん 伴い、誰でも 必 ずなるといわれる 本 日は、眼 科 医の立 場 から 実 際の 健 診 で わ か るこ とや 、どん 以上に重要な感覚器官です。 ま す 。視 覚は私たちが思っている 遅 ら せ る 可 能 性 が 出 て き てい など加 齢で起こる病 気の進 行 を パーキンソン病やアルツハイマー病 症の発生を抑制できる可能性や、 その後ろにレンズ（ 水 晶 体 ）が あ るというわけです。 ているときは黄 斑 を 使って見てい 側には脈 絡 膜 という 血 管に富ん 「 見た」と実 感しま す 。網 膜の裏 り 、視 神 経 となって脳に伝 わって できていて、視 神 経 乳 頭で束にな 視 細 胞の数 も 減ってくるので、 たとえば暗いところでは見えにく 縮瞳化、 もう一つは白内障です。 因の一つは 瞳の開 き が 悪 く なる 眼 底 写 真 を 撮ったときに写 り が 悪 く なることが あ り ま す 。要 代 後 半から。水 ことで起こります。硝子体の濁り 高齢者 眼科健診の勧め 〜こんなに見つかる目の病気 演 題 いま す 。目が見 えにくいというこ 安全にかつスムーズに歩行、運動、 な 治 療 をしているかをお 話 しし 先生 とは、情 報が得 られにくい、行 動 運 転（ 動 体 視 力の向 上 ） ができる ます。 五味 文 に制 限 が あるということにな り ようになれば、 より積極的に外と 住友病院 眼科診療主任部長 ます 。 の関 わ り 合いがで き ま す 。認 知 情報の約 ％は目から 高 齢 化 社 会にあっては、加 齢に 図1 目の構造 加齢に伴う目の変化 り 、光の屈 折 を 調 節 して網 膜 上 に焦点を合わせます。 レンズの後ろはゼリーのような もので 満 たさ れた 硝 子 体で す 。 硝子体 図 のように、 加齢に伴って、 さ まざまな変化が起こってきます。 だ組織があります。 眼で、早い人で 視神経は内側に写っているので、 こ による飛 蚊 症の頻 度が増 えたり 後部硝子体剥離 目は思っている以上に大事な感覚器官です 目のしくみと働き 目は視 覚 情 報 を とら え 、脳に 伝 える器 官です（ 図 ）。目の一 番 前にあるのは角 膜（ 透 明 ） で角 一番奥の裏面を張っているのが網 チン小帯 膜で、実際には網膜でものを見て 膜 を 通して見 える茶 色い膜が虹 彩で、中 央 に 瞳 孔 が あ り ま す 。 黄斑 図2 正常な目の眼底写真 図3 加齢に伴う目の変化 黄 斑 視細胞数の減少、配列ムラ います。網膜の表面は神経線維で 図 は正 常な目の眼 底 写 真で す。写真で最初に目につくのは視 晶 体の厚みが変わらなくなって、 の写 真 は 右 目の映 像です 。黄 斑 します。 若年者 硝子体液化 1 視神経乳頭 視神経 水晶体 く なり ま す 。一 番 顕 著 なのは老 神 経 乳 頭です 。ここから 視 神 経 は必 ず 真 正 面にき ま す 。角 膜 と が 眼 球の外へ出ていくのです が、 ピントを 合 わせる力が低 下 する レンズがピントを合わせる屈 折の 目の疾 患は中 高 年に多 く、 、 、 歳代がピークです。多いのは 白 内 障です が、緑 内 障 も 増 えて 効 果を持つのですが、ものを一 番 はっき り と 見 よ う と す ると きに ）。 メラニン色素の減少 脈絡膜菲薄化 30 いま す（ 図 白内障 水晶体が厚くなり、 黄色化 80 中心動静脈 2 関西労健 VOL90 3 60 角膜内皮細胞の減少、 不均一化 縮瞳化 2 は黄斑で見ています。視線を向け 4 網膜 角膜 3 70 80 脈絡膜 虹彩 視神経 浅前房化 テーマ 強膜 外眼筋 毛様体 早期発見の重要性 です。成人病は、 本人が症状を自 覚するより前に眼底、 とくに網膜 の血 管に変 化 が 出 ることが 多い えにくくなっていることはわかって 低 減で き 、●全 身 的 な 病 気 を 治 ●投 薬、 運 動、食 事 早 期 発 見は 制 限 などで病 気のリスク要 因 を からです。 いても、「老眼かな」と見過ごして すきっかけになるので、●両目の眼 目は二つあるので、どちらかが 悪くなっても気づかないうちに進 いた、 たまたま片 目をつぶったら、 底 検 査 を きっち り 受 けてほしい 行 している 場 合 が あ り ま す 。見 開いているほうの目が見 えていな と思います。 らよく 聞 き ま す 。気づいていても 健診における眼科検査 いのに気づいたなどは患 者さんか いな くても 、眼 科へ行っていない、 健診を受けていない人は結構いる ようです。 厚生労働省 平成20年「患者調査」より 多く行われているのが、視力検 査、 眼圧検査と眼底写真です。 0 視 力や視 野の障 害は進んでし ま う と 不 可 逆 性で、多 くは元に 早い人では40歳代から、80歳代になるとほとんどの人に 視 力 検 査は視 力 低 下の有 無の チェックですが、 厳密なものではあ 3.8％ 戻 らないので、早 く 見つけること 白内障 りません。眼科の病院では矯正レ 6位 が大 事です 。視 力の大 幅 な 低 下 40歳代以上で近視が強い人は要注意 ンズという、 その人に一番合ったレ 7.8％ ンズで測る矯 正 視 力になり ま す 高度近視 期 発 見 と 治 療のタイミングを 見 5位 や 失 明への進 行 を 防 ぐ には 、早 50歳代以降に発症、60〜70歳代（とくに男性） に多い が、 普通の健診ではその人が持参 9.1％ 極 め た 医 学 的 処 置 が 重 要 にな 加齢黄斑変性 のコンタクトレンズやメガネまたは 4位 人数（千人） 4000〜8000人に1人 ります。 眼 圧 検 査 は 緑 内 障のチェック 13.7％ 裸眼で測るので視力が落ちていて の検査から見つかることは日常的 網膜色素変性症 もわからないかもしれません。し で す 。眼 圧 が 高いと 緑 内 障の可 位は網 膜 色 素 変 性 症 。これ は生まれながらにして素因を持っ 3位 飛蚊症 600 近視、遠視、乱視を眼科での診察時に適切なレンズで矯正して 得られる最大の視力。目に病気がなければ通常誰でも1.0以上。 400 矯正視力 糖尿病患者の約20％ 0歳 1〜4 5〜9 〜14 〜19 〜24 〜29 〜34 〜39 〜44 〜49 〜54 〜59 〜64 〜69 〜74 〜79 〜84 〜89 以上 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90歳 19.1％ そ れだ けでは あ り ま せん。眼 底 検 査は全 身 疾 患の早 期 発 見の 能 性 が 出てき ま す が、眼 圧 が 低 ている病気です。 100 糖尿病網膜症 か し 、片 目 ずつ検 査 を す ること いからといって心 配はないという 視神経乳頭陥凹拡大 ● 網膜神経線維束欠損 ● 網膜の視細胞が産生する老廃物。加齢により処理されなくなった もの。加齢黄斑変性症の前駆病変として重要視されている。 200 2位 きっか け に な るこ と が 多いので ことでは あ り ま せん。実 際 は 正 位は加 齢 黄 斑 変 性 。日 本 人 では圧倒的に男性の患者が多く、 中が見 えにくい症 状 を きたすこ ● 網膜血管の走行・形態異常の有無 網膜出血、 白斑の有無 ● ドルーゼン 300 500 緑内障 40歳以上では20人に1人 す 。高 血 圧 、糖 尿 病 、高 脂 血 症 、 で、見 え 方 をチェックする機 会に 常 眼 圧 緑 内 障の人のほうが多い 女性の 〜 倍にあたります。 はなります。 わ けで、あ く まで も 眼 圧の高い 身疾患の有無をチェックするだけ とがあ り ま す 。高 度な 近 視から 白 内 障でも、治 療のタイミング を 外 せば 視 力 低 下 、視 覚 障 害の 図4 年齢別患者数 図6 日本の失明原因ランキング 明るい部屋や白い面をバックに黒い点や糸くず状の形が浮遊して いるように感じる症状。硝子体のにごりや眼底出血により起こる。 20.7％ 白内障 緑内障 目の疾患全体 1位 図5 健診での眼底写真の評価 図7 視覚障害の原因疾患別割合（男女） 黄斑上膜、 黄斑円孔、 加齢黄斑変性、 中心性漿液性脈結網膜症、 黄斑浮腫、 ドルーゼンの沈着など ● 初期では眼底写真での判定は困難 Yamada M,et al. Ophthalmic Epidemiolosy 2010 高血圧性変化、動脈硬化性変化、糖尿病網膜症 緑内障 緑内障 糖尿病網膜症 変性近視 加齢黄斑変性 白内障 その他 脳 卒 中 、心 臓 病 などの疾 病 が 目 人 をスクリーニングするためのも 位は高 度 近 視 。近 視が非 常 に強い場合は「網脈絡膜変性」と のです 。 ）、緑 内 障や 白 内 ではな く（ 図 くる合併症は女性に多いものです 位は白内障。治療が進んで、 手 術で治る病 気 として知 られて 比 較 してどれだ け 変 化 が 起こっ （図 たかを見てとれるので、継 時 的に 受けていただくことが大事です。 います。失明する可能性は少ない のですが、白内障の手術をする前 に認 知 症が進んでしまったとか、 ） 症 を 発 症 するといわれていま す 原因になります。 です 。 ので、定 期 的 な 眼 底 検 査 が 重 要 ます 。 うケースも 少なくないと思ってい を 進 ませる悪 循 環に入ってし ま 得られなかった人もあり、 認知症 タイミングよく 手 術 する機 会 が 失明理由のランキング （図 ）。 障の程 度 も わかり ま す 。過 去 と 眼 底 写 真 を 撮 ることにより 、 いって、黄 斑 部が萎 縮してくる場 糖尿病、 高血圧、 動脈硬化など全 合があり、黄斑変性と同様、真ん 3 位は緑 内 障です 。 歳 以 上 では 人に 人が罹 患し、 ドック かります。 でも 必 ず 一 定 以 上の確 立で見つ 40 位は糖 尿 病 網 膜 症 。糖 尿 病 を 有 す る 人の ％ 程 度 が 網 膜 20 4 関西労健 VOL90 5 7 6 6 1 女性 男性 2 3 4 5 5 1 20 2 黄斑疾患 ● ）。 います。 で治療で遅らせたり、 進行させな 開放隅角緑内障はシュレム管の フィルター（ 線 維 柱 帯 ） の目 詰 ま （図 り 、多 くは開 放 隅 角 緑 内 障です 早期発見＆早期治療がQOLを左右します 気づかずに視野が欠けていく緑内障 「 視 力はあっても 視 野が狭い」 可能性に、 よくよく注意していた い努力ができます。 常は 〜 ㎜ の眼 圧が突 然 作 を 起こすことがあ り ま す 。通 す 。隅 角 が 完 全に塞 がれると発 閉塞隅角緑内障は隅角が狭く な り 、閉 塞 して 起 こるタイプで りで起こり 、 ゆっく り 進 行 するの に眼 圧が上がることで視 神 経が だきたいです。 上 昇 、ま たは 緑 内 障は眼い圧きの ち その人の目の閾 値（ 限 界 値 ）以上 障 害されて視 野が欠けてしま う 病 気です 。進 行 性の病 気です か ら早く見つけることが大事です。 「開放隅角」と「閉塞隅角」 眼 圧 は 房 水の循 環によって 決 まり ま す 。房 水は水 晶 体 を 支 え う 状 態が一 晩 続 くと失 明に近い 緑内障の症状 水 晶 体の間 を 流 れ、栄 養や 酸 素 状態になることもあります。 〜 ㎜ まで上がります。そうい 初期症状は視野検査で少し感 度 が 落 ちているかな という 程 度 を 供 給 、老 廃 物 を 受 け 取った り ふっと横から入ってきた人を見落 て、上 方の信 号 を 見 落としたり、 ういう 人 が 知 ら ず に 運 転 を し 視 力はそんなに落 ちないので、そ 視野狭窄を起こします。しかし、 が担っていた視 野が狭 くなるので 害 さ れて 脱 落 す ると、その線 維 値であっても、視 神 経の線 維が障 緑 内 障 には「 開 放 隅 角 緑 内 障 」と「 閉 塞 隅 角 緑 内 障 」が あ ります。 れ 、緑 内 障 にな るリスクが 高 ま 圧が高 く なって視 神 経が障 害さ 何 らかの要 因で流れが滞ると眼 眼 外の血 管へ流 れていき ま す 。 見えたりします。目がちゃんと見 ます。照明を見ると虹の輪っかが になっているので見 えにく くなり 腫を起こすと、すりガラスのよう りません。眼圧が上がり黒目が浮 を 経てシュレム管から排 出され、 で病院へ運ばれることも少なくあ 間にある隅 角に流 れ、繊 維 柱 帯 目の疾患かを判断できます。 ている毛 様 体でつくられ、角 膜と ですが、 だんだん視 野が狭 くなっ し ま す 。その 後 、角 膜 と 虹 彩の として起こった事故が報告されて よ り 的 確に判 断 す るために、 線 維 が 欠 損 しているかどうかを どの立体的な構造をとらえること 「眼科の医師に相談」とあるよう また、 風邪薬などの注意書きに 「 緑 内 障の あ る 人 は 飲 め ない」 ください。 て線維が減っているので、 どの辺り 拡大している方向（図 わかり ま す 。視 神 経 乳 頭 陥 凹が の厚みが正 常より 薄 く なるのが は視 神 経 乳 頭の周りの神 経 線 維 これまで眼 底 写 真 などの平 面の 網膜、 網膜の裏の脈絡膜まで細か く見ることができます。 虹彩 虹彩 水晶体 水晶体 えているかどうかで脳外科疾患か 高 齢 にな る と 水 晶 体 が 硬 く なって虹 彩が押され、挟 隅 角 ある くことになります。 OCTの飛躍的進歩 ができます（ 図 このOCT（光干渉断層計）と いう装置（図 ） は、 網膜の厚みな 科で散 瞳 検 査をした後に発 作を に、も と も と 閉 塞 隅 角の人 は あ で 視 野の欠 損 が 出て きているか ） に向かっ る種の薬 剤で緑 内 障 発 作が誘 発 もわかります。 初 期は眼 底 写 真での判 定は難 しいところはありますが、神経線 情 報しかなかったのが、O C Tで 上がり ました。 「 あごをのせて OCTは 年程前に開発され ま したが、近 年 飛 躍 的に精 度 が 維の欠 損の有 無 を 見るために視 見ると黄斑の中心部のくぼみ、 視 秒ほど」の検 査で所 見が出ます。 神経乳頭の変化を見ます。 ）。 神 経 乳 頭 陥凹のへこみ、 層 ある 注意です（図 検 診で「 視 神 経 乳 頭の陥 凹 拡 大の疑い」という 所 見がつくと要 眼底検査の所見 されることがあります。 ）。緑 内 障 眼で 起こすこともあるので気をつけて 作 を 起こすことがあ り ま す 。眼 き、 水晶体が厚くなって緑内障発 書や細かい作業をすると、 瞳が開 これ まで緑 内 障 といわれたこ とのない人も、 夜、 暗いところで読 てきます。 視野の検査、 OCT検査で見てい ていき ま す（ 図 ）。眼 圧が正 常 40 緑 内 障 発 作は目の救 急 疾 患で す。目 も 頭 も 痛 くなるので、救 急 Hg 角膜 シュレム管 シュレム管 水晶体 毛様体 線維荘帯 角膜 線維柱帯 末期 中期 20 いは閉 塞 隅 角になる頻 度が増 え Hg 角膜 初期 正常 9 10 50 線維柱帯 虹彩 シュレム管 6 関西労健 VOL90 7 2 図8 緑内障の症状 図10 眼底検査による判定 図12 網膜の断層図 13 10 図9 開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障 図11 OCT （光干渉断層計） 12 閉塞隅角 緑内障 解放隅角 緑内障 11 20 視神経乳頭陥凹拡大 正常 組織切片に近い生体の断層図 8 10 視野検査 結果 視野 イメージ ●健 診で 最 も 陽 性 （要 緑内障 精 査 対 象 ）にな りや すい疾 患で が出ているので、最 後 まで目 薬で 緑 内 障 と判 断されたら、ま ず 眼圧を下げます。 いろいろな目薬 緑内障の治療 す 。視 神 経 乳 頭のちょっとした形 コントロールできる機 会が増 えて OCTが有用な疾患は緑内障 と黄斑疾患です。 の変 化や神 経 線 維 束の欠 損がは います。 の変 化が進んでいる場 合は、 さら じまっているかどうかなどがよく ●中 心のくぼみがな 黄斑疾患 く なったり 、変 形 しているのが一 に下 げるために手 術が必 要にな わかります。 目でわかります。 ることもあります。 点 眼で眼 圧 を 下 げ き れなかっ た 場 合や 眼 圧は下 がっても 視 野 どちらも 早 期 発 見、早 期 治 療 が 極 めて 大 切 なので 、発 見 には O C T を 使 うのが有 効です 。 突然、 硝子体出血を起こす糖尿病網膜症 不 安 度は計 り 知れないものがあ とが多いので、患者さんにとっての に糖 尿 病 網 膜 症は両 眼に出るこ リスクは少なくありません。とく 高血圧、 動脈硬化など 糖尿病、 全身疾患が視力に影響を及ぼす 併せて、糖 尿 病 、高 血 圧 、動 脈 硬 化 、高 脂 血 症 など原 疾 患の治 なります。 でスクリーニングすることが鍵に とって非 常に大 きなことで、健 診 明 者 を 救 う ということは社 会に ％が救われると出ています。失 ると思います。 梗塞のリスクを軽減できます。 療をはじめることで脳卒中、 心筋 疫 学 調 査では、 年 未 満の頻 度で眼 底チェックを してお け ば、 糖 尿 病 網 膜 症 によ る 失 明 者 の それが網 膜 静 脈 分 枝 閉 塞 症（ 図 軽度〜高度 な視力低下 歳 代の男 性に多 く ある人は、 かなりの確率で動脈硬 黄斑浮腫、網膜細動脈瘤、 硬性白斑 〜 からだの中の血 管 を 直に見て 取 れるのは 眼 底 だ けで す 。色 が 化性変化を伴っています。出血が 糖尿病 黄斑浮腫 ） で 薄く細めなのが動脈、 太めで色が 黄 斑 部にかかると黄 斑 浮 腫を起 ができ ま す 。放ってお く と、目の 高度 視力低下 眼底写真の所見 濃いのが静脈です。高血圧性の変 こし、視 力がガクンと落 ちて気が 糖尿病と新生血管 糖 尿 病があっても 必 ず 糖 尿 病 網 膜 症になるわけではあ り ませ 力を落としてしまいます。 す。新生血管は破れやすく、 むく 眼底を見ると、初期は「小さな 出血や硬い白斑」からはじまって、 網膜新生血管、硝子体出血、 網膜剥離、新生血管緑内障 図15 網膜静脈分枝閉塞症 図16 糖尿病網膜症の病期と所見 見 られ ま す 。高 血 圧や 糖 尿 病の 化、 動脈硬化性の変化、 糖尿病網 つきます。 ）。シェ 膜 症の有 無などを 網 膜の血 管の 変 化で観 察 しま す（ 図 として、 〜 の イエ分類（Hは血圧、Sは動脈硬 化 。正 常を 段階） やキースワグナー 分 類（血 段 ん。血糖コントロールが良ければ、 圧 と 動 脈 硬 化 を ま とめて 階） で判定します。 です。 網膜症を発症しないことが多いの ●血 圧が高いと 高血圧性変化 血管が硬く、 細くなります。進行 ●血 管の硬さ 動脈硬化性変化 を 交 叉 現 象で見 ま す 。目の血 管 みをつく りやすいので、突 然 破れ 前 増 殖にはシミのよう な 軟 性 白 糖 尿 病になると、ま ず 目の毛 細 血 管が障 害され、十 分 な 酸 素 は静 脈 と動 脈が必 ず 交 叉してい て硝 子 体 出 血 を 起こして真っ暗 斑 が 生 じ、新 生 血 管 を 呼び込 む ）。 ます。たとえば動脈が硬くなって になったり、目の血管が増 殖 膜を 虚血が起きているサインになりま （図 いると静 脈 を 抑 えるので、詰 まっ つくって網膜剥離（牽引性網膜剥 中でどんどん網目状に張ってきま たところを 起 点 としてむ くみや 塊） が見られるようになり ます 。 すると出血や白斑（たんぱく質の 図14 高血圧性変化と動脈硬化性変化 す 。増 殖 型になると異 常 な血 管 増殖 ● 離 ）を 起こしてしまいま す 。こう なし ● なる前にくい止めたいものです。 ● す 。それを 補 う ために新 生 血 管 ● が 網 膜に届 け られな く な り ま 動脈硬化性変化 極 端に血圧が高 くなると視 神 経 ● 乳 頭の浮 腫（ 腫れ）を 起こして視 ● 出 血 を 起こすことが あ り ま す 。 網膜細動脈瘤、 点状・ しみ状出血、硬性白斑 高血圧性変化 病 気の 進 行 具 合 は 単 純 型▼ 前 増 殖 型▼増 殖 型 にな り ま す ● 動脈の狭細化・直線化 動脈の口径不動 出血・白斑 乳頭浮腫 ● 57歳男性 64歳男性 自覚症状 60 Scheie分類 （H 1-4,S 1-4） K-W分類 （0,Ⅰ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲ,Ⅳ） ● 増殖糖尿病 網膜症 50 8 関西労健 VOL90 9 5 血管反射の亢進 公叉現象 動線動脈 銀線動脈 ● 16 15 3 1 前増殖糖尿病網膜症 単純糖尿病網膜症 16 図13 OCTによる乳頭周囲神経線維層の評価 静脈走行異常、網膜最小血管異常、 軽度 軟性 （綿花様） 白斑 視力低下 前増殖 14 4 6 眼底所見 単純 0 起こします。 が 張ってきて出 血や 網 膜 剥 離 を 療 が 行 われていま す 。糖 尿 病 が 頃 は 黄 斑 浮 腫にもいろいろな 治 の治療が必要になってきます。 あ れば 必 ず 眼 底 チェックを 受 け 糖尿病網膜症では黄斑に浮腫 を 生 じ る こ と も あ り ま す が 、 て、 目の中に変化を起こす前から O C T 画 像で診 断でき ま す 。近 加齢黄斑変性は加齢により 網 膜の中 心 部である黄 斑に障 害が く信号を送るための構造になって でいて、 ここだけ血管があ り ませ 見たいものが見えない加齢黄斑変性 生じて起こります。 います。 にいえば図 のようになります。 がゆがんで見えることです。極端 黄 斑が悪 く なると、ま ず 最 初 に気づくのは、見ようとしたもの 加齢黄斑変性の症状 ません。 ればどうしても ・ の視力は出 ま う 箇 所で、中 心 窩に障 害 が あ 眼 底の中で占める割 合は小さ くても 大 き く 視 力 が 変 わってし ん。目の奥にある視細胞に効率よ ものの形と色 私たちは黄斑で、 を 見 分 けていま す（ 図 ）。黄 斑 の真ん中 を 中 心 窩 といい、くぼん ついたよ うにぼや け る、濃 く なっ 「 窓 枠 がゆがんで見 え る 」 「 畳の 縁がゆがんで見える」で気づく人 も あ り ま すが、進 行 すると影が まっすぐのものが ゆがんで見える 真ん中がぼやけて見える 中心の影が濃くなって 拡大する 黄斑疾患の場合 て広がる、 見ようとしても見えな いという経過をたどります。 いろいろな黄斑異常 黄 斑の病 気には加 齢 黄 斑 変 性 以外 も あ り ま す（ 図 ）。たとえ 図19 加齢黄斑変性以外の黄斑疾患 さらに進行すると… 正常な見え方 ば、 黄斑円孔や黄斑上膜です。 加 齢に伴って硝 子 体に収 縮 が 起こります。黄斑部の網膜が引っ 張られ、孔が開いてしまうのが黄 斑 円 孔 、硝 子 体の一 部が膜 を 張 網膜そのものが腫れている。 膿包をつくっている。網膜剥 離している （浮いている） 。 進行すると… 通常の見え方 黄斑が悪くなると… 網膜そのものが腫れている。 膿包をつくっている。網膜剥 離している （浮いている） 。 るのが黄斑上膜（前膜） で、 誰でも なり得ます。黄斑上膜は、 〜 す。 「ゆがみ」 の症状で気づくこと が多いようですが、OCTで見る 率で見つかります。 と 症 状のない人にも かな りの確 それ以外には、 目の血管の異常 によるむくみで、 黄斑が腫れたり 水が溜まったりする黄斑浮腫（糖 尿 病 網 膜 症や 網 膜 静 脈 分 枝 閉 塞症の合併症） があります。 硝子体が原因の黄斑円孔や黄 斑上膜は手術での治療になり、 浮 黄斑浮腫（網膜静脈分枝閉塞症） 黄斑浮腫（糖尿病） 図17 黄斑の構造 60 腫の場 合は浮 腫 を 取るための薬 黄斑の前に膜が張っている。 中心窩 歳 代が発 見されやすい適 齢 期で 40 18 17 脈絡膜 19 1 0 穴が開いていて、硝子体の ゼリーの膜が一部見えている。 網膜 10 11 関西労健 VOL90 黄斑上膜 黄斑円孔 黄斑 角膜 図18 加齢黄斑変性の症状 10cm四方の方眼紙から 約30cm離れ、片目を閉じ て中央の黒い点を見つめ、 マス目が波打ったり、 ゆがん だり欠けていないかをチェッ クする。 図20 アムスラーチャートの異常 物 治 療や、 レーザーによって異 常 できて起こります（図 異常な血管（脈絡膜新生血管） が ）。 な血 管 を 潰 していくのが 基 本に なります。 糖 尿 病 網 膜 症や 網 膜 静 脈 閉 塞 症では 網 膜に虚 血 が 起こって 目 ずつで見て、真ん中の点や網 目 血を起こすので、 比較的に治療し 血 管が破れると網 膜の前 面に出 新 生 血 管 が 張って き ま す 。新 生 の格 子がちゃんと見 えているか、 やすいのですが、加齢黄斑変性は 自 己チェックの最 初の一 歩はア ムスラーチャート（ 図 ） です 。片 ちょっとした変化がないかを確認 網 膜の神 経の裏 側に新 生 血 管が 療 を す るのは 難 し かったので す でき ま す 。網 膜 を 傷つけ ずに治 するものです 。 ㎝四方の方 眼 紙 きます 。 でわかるので、自 宅でもチェックで 4位 が、最 近はいろいろな薬が出てき 4位 ています。 4位 加 齢 黄 斑 変 性は加 齢と名がつ いているので、ま だ ま だ 先の話 と 高度近視 思 う か も しれ ま せんが、中 心 性 す 。O C Tで治 療の効 果が判 定 2位 OCTによる所見 目に注 射して新 生血管を退 縮さ て 喫 煙 す る 人 はリスクが 高いの できます（図 5位 漿 液 性 脈 絡 網 膜 症 という 、 〜 O C Tで見ると、脈 絡 膜 側 か ら生じた新 生血管がわかり ます 万人） ですが、 日 本やアジア 性に多 く なり ま す 。 歳 以 上の せる治療で、 進行を止めることが で、ま ず 禁 煙 を 勧めま す 。ドルー i P S 細 胞 治 療は、患 者さん の皮 膚 細 胞からi P S 細 胞 をつ く り 、網 膜 色 素 上 皮 細 胞 という 網 膜と脈 絡 膜の間にある細 胞を つく り ま す 。手 術で新 生 血 管 を 抜いた 後 、i P Sからつくった網 年経ったと 膜 色 素 上 皮 細 胞を移 植 するとい う治療で、 例目が 6位 歳 代で同じような病 態になる 人がいま す 。働 き 盛 りのストレス が 高い人 、た ばこを 吸 う 人 に 多 ）。脈 絡 膜 新 生血管が網 膜 溜 ま り 、網 膜 剥 離は網 膜の下 側 れ ま す 。浮 腫 は 網 膜の中に水 が や浮腫を起こしているのも見て取 の裏 側で出 血 した り 、網 膜 剥 離 く、 将来的には加齢黄斑変性につ （ 図 ながったりします。 「萎縮型」と「滲出型」 加 齢 黄 斑 変 性は欧 米ではとて も多い病気で、 成人の中途失明の 加 齢 黄 斑 変 性には萎 縮（ ドラ に水が溜まる状態をいいます。 イ）型と滲出（ウェット）型があり、 組織が萎縮して弱っている萎縮型 第 位（推 は、 なかなか治せません。滲 出 型 定 位です。日本では第 は黄 斑 部の後ろにある脈 絡 膜に でも患者数が増えてきています。 坑 V E G F 療 法 ●V E G F （ 血 管 内 皮 増 殖 因 子 ）阻 害 剤 を 欧米では女性に多く、 日本では男 位 で き ま す 。現 在の治 療の主 流で 視 覚 障 害では、日 本でも 第 ）。男 性で血 圧が高 く ゼンと呼ばれる網 膜 下の沈 着 物 滲出型加齢黄斑変性の治療です。 ●はじ i P S 細 胞 治 療（ 図 ） めて人にiPS細胞を使ったのが です（ 図 が加齢黄斑変性発症に関与する ）。 といわれていま すが、 日 本 人では ドルーゼンを認めない人も少なく ありません。 加齢黄斑変性の治療 現 在の 治 療の 対 象 は 滲 出 型 （ 脈 絡 膜 新 生 血 管 を 伴 う ）加 齢 ）。 いうところです。 黄 斑 変 性 に な り ま す（ 図 で き る だ け 黄 斑 部 網 膜 を 傷つ 現時点では iPS細胞治療は、 移 植 までの時 間や費 用がかかり 網 膜はほぼ透 明に近い色です が、黄 斑だけが黄 色い色 素を持っ 黄斑の黄色い理由 ますが今後の進歩が待たれます。 け るこ と な く 新 生 血 管 を 治 療 しま す 。 レー ザーによる 治 療 ●新 生血 管が黄 斑から離れた場 所にある 場 合にはレーザー光 線で病 変 を 光線力学療法 ●光感受性物質 と弱レーザーを 組み合わせた 治 ていま す 。黄 斑に黄 色の色 素 が 凝固します。 療で、 黄斑部にも照射できます。 黄斑変性 図22 OCTによる脈絡膜新生血管 図24 滲出型AMD（加齢黄斑変性） に対する治療 図26 加齢黄斑変性に対するiPS細胞治療の応用 5位 脈絡膜 脈絡膜 iPS細胞由来 RPEシート移植 3位 脈絡膜新生血管 ブルッフ膜 滲出液 網膜色素上皮細胞 新生血管抜去術 ● 網膜 脈絡膜新生血管 正常の黄斑部 ● 光線力学療法 （承認2003年） 抗VEGF療法 （承認2008、2009、2012年） 現在も新たな薬剤が開発中 ● 網膜色素上皮（RPE） 細胞障害 1位 図21 萎縮型加齢黄斑変性と滲出型加齢黄斑変性 図23 年齢別に見た主な視覚障害の原因 図25 加齢黄斑変性の治療前後の眼底ならびにOCT所見 色素変性症 黄斑部に出血や脂質の 沈着が見られる 3位 黄斑部が薄くなって 弱っている 1位 矯正視力1.0 2位 滲出（ウェット）型 糖尿病網膜症 萎縮（ドライ）型 矯正視力0.3 70 1 12 13 関西労健 VOL90 1 1位 21 4 26 25 1 2位 30 24 3位 20 75 緑内障 10 2 23 18〜59歳 60〜74歳 75歳以上 年齢 22 40 黄斑部網膜 保ち、 酸化ストレスを減らす効果 素があることで黄 斑の健 常 性 を 積しやすいところです 。黄 色い色 だの中で最 も 酸 化ストレスを 蓄 いるかと思いま す 。黄 斑は、から ストレスを 起こすと話 題になって 胞にダメージを与 えるとか、酸 化 す。ブルーライトが目に入ると細 波 長の光 をブロックして く れ ま あるのは重要で、黄色い色素は短 の確かなエビデンスはありません。 日本人でのサプリメントの有効性 やすい人 とそ うでない人がいて、 いく成分ですが、目の中に沈着し れていま す 。加 齢 とともに減って チンは黄 色い色 素をつくるといわ 成分です。 ルテインやアスタキサン いま 市 販されているサプリメン トの多 くは黄 色の色 素 をつくる となっています。 得 ま す が、同 じ 年 齢でも 程 度に 白 内 障は水 晶 体が濁る病 気 で す 。加 齢 によって 誰 で も な り よって 硬 く 黄 色 く なって き ま す いもので す が 、水 晶 体 も 加 齢 に 若いときの水 晶 体はほんとう にきれいで、網 膜と同 様に瑞々し 黄 色 くなるのは、黄 斑への酸 化ス 進 行 を 遅らせる可 能 性のある 点 眼 治 療 も あ り ま すが、根 本 的 波長が短いため光が散乱しやすく、 まぶしさや像のにじみ につながる。目のピント調節機能に負担がかかる、眼精疲 労につながる、 などが話題になっている。 細胞配列の乱れ 混濁 ブルーライト 核の膨隆 レンズが濁って見づらくなる白内障 歳 は個 人 差 が あ り ま す 。 〜 ）。ただ、 年齢的にある程度 トレスを 減 ら す 効 果 が あ るとい （図 す 。水 晶 体の濁 り 方のパターンに 代 も あ る し 、先 天 性 も あ り ま も 違いが あ り ま す 。糖 尿 病やア われています。 で対 向 車のライトがとても まぶ 白内障の初期症状は「かすむ」 「 まぶしい」が 代 表 的 。車の運 転 白内障の症状 トピー性 皮 膚 炎があると合 併し や す く 、あ る 種の薬（ 特にステロ イド ） では 白 内 障や 緑 内 障 を 促 進 し た り し ま す 。いろいろな 要 素で見 えにくさの進 行 具 合は変 わるので、手 術の時 期 も 人 そ れ ぞれです 。 「二重 、 三重に見 える」、 「近視化 に治 すのは手 術になり ます 。濁っ 図27 水晶体の加齢による変化 硝子体 ある程度の年齢になってから高度な視力障害を起こすこと。 歳 く らいの黄 色さ）が主 流 角膜のカーブ、 目の長さを測定し、 流は単 焦 点レンズです 。術 前に、 で調 整 す ることができ ま す 。主 白 内 障の手 術で、も と も と 遠 視、近視がある場合は眼内レンズ です。 ズ（ 挿 入 す るレンズは 透 明ではな く、 わずかに着 色した黄 色いレン 図28 白内障手術のステップ 白内障治療の進歩 する」ようになり ま す 。老 眼だっ た 水 晶 体 を 除 去 して眼 内レンズ 眼内レンズを 挿入します し く 感 じることが あ り ま す 。水 たのに最 近 近 くが見 えるように （ 人工水 晶 体 ） に入れ替 え ま す 。 な器 具 を 挿 入し濁った水 晶 体 を 濁った水晶体を 砕いて吸い出します 眼内レンズの進歩 切開します 水晶体線維 細胞の膨化 中途失明 上皮細胞の 欠落 99％の水分とコラーゲンでできている、 ゼリー状で、 ほぼ無色 透明の組織。 嚢の肥厚 黄色化 3 晶 体の中 央 が 濁っている 場 合 は なってき たのは、白 内 障が進んで 以前の手 術では水 晶 体を全 摘 出 「 暗 さ を 感 じる」、乱 視のように いるのかもしれません。このよう するために、大 きな傷をつくらな 超音波乳化吸引術という方法で、 ければなりませんでした。現在は 方で白内 障の有 無を推 定できま 砕いて吸い出し、残した嚢（ 袋 ） に 1990年 大阪労災病院眼科 1997年 大阪大学大学院入学 2001年 大阪大学大学院修了 大阪大学眼科助手 2006年 大阪大学眼科講師 2012年 住友病院眼科診療部長 2015年 住友病院眼科診療主任部長 現在に至る 直径は6mm程度 眼内レンズ 眼内レンズに 置換 濁った水晶体を 除去 に、白 内 障の症 状はいろいろなバ リエーションがあります。 ㎜くらいの小さな傷口から小さ 健 診では基 本 的に水 晶 体は直 接 診 ま せんが、眼 底 写 真の写 り す 。眼 底 写 真や視 力 をチェックす 眼内レンズを入れます （図 ） 。 ります （図 ） 。 先生 ふみ ることで白 内 障の進 行 具 合がわ み かるので、 やはり 定期的な健診は お勧めです。 ご 五味 文 眼 内レンズは、折 りたたんで小 さな創口から入れ、嚢の中で広が 2 1989年 大阪大学医学部卒業 大阪大学眼科入局 28 2 40 14 15 関西労健 VOL90 29 1 20 27 30 眼内レンズ 約13mm 濁った水晶体 図29 眼内レンズ （イメージ図） ボールのよ うになっていると 強い 乱 視 は 目のひ ず みで 、ラグビー を 得 られる可 能 性があ り ま す 。 選 ぶので 、術 後 に 良い裸 眼 視 力 臨んでください。 白内障は簡単な手術と思われ がちですが、 よく理解して手術に 手術になることもあります。 嚢が弱い、 瞳が開きにくい なお、 などの素 因があって、 より 難 しい その人に合ったレンズでの度 数 を 乱 視にな り ま す 。ひ ず みは 治 せ なかったのです が、 いまは乱 視 を 矯 正でき る 眼 内レンズもできて 〜 は すべて間 違い 目の病気に正しい理解を 以 下の です。 血 圧 が 高 くて も 見 え 方 に 影 も 遠 近 両 用（ 多 焦 点 ） レンズがで でき ま せんが、近 年 、眼 内レンズ なくなってから 感覚器のクオリティを上げるこ とで、よ り 活 動 的になって、よ り ）。 がなる病気 世 紀のキーワードになってい 白 内 障の手 術 を 受 けるタイミ ングは早まっています。 きています（図 と く に 女 性 か らは「メガネフ リーになって快 適 」と喜ばれます 糖 尿 病 網 膜 症 は 血 糖コント ントラストが若干悪い ●遠近の見 （ 先 進 医 療 ） ●単 焦 点に比べてコ 糖尿病網膜症は血糖コントロー ルがよかったとしても進む場合が ロールをきちんとしたら治る 生 死に関わる病 気が重 要なの はもちろんですが、視覚はとても ます 。ぜひ、「 最 寄りの眼 科 」をつ え方に慣れが必要 あ り ま す 。糖 尿 病の治 療 ととも 大事なものなのです。 受診してほしいと願っています。 くって、 何かあったときにはすぐに リングが見 える光 輪 視、 などがデ に網膜症の治療も必要です。 ●光を見ると メリットになります。 が、●保 健 診 療でカバーされない が ハッピーな老 後が送れるというの の一つともいえます。 ます 。ドルーゼンは加 齢 性の変 化 黄 斑 変 性にならない場 合があ り ドルーゼンがな くても 黄 斑 変 性になることも あれば、あっても 変性にならない ド ル ー ゼンが な け れ ば 黄 斑 ます 。 血 圧が高いと網 膜の血 管に変 化 が 起こり 、出 血や 浮 腫 を 生 じ 響しない 4 5 21 どこか一箇所に焦点が定まる 多焦点眼内レンズ います。 老 眼については、若いと きのよ うに水 晶 体の厚みを 調 整できる 白 内 障の手 術 は 完 全 に 見 え 5 緑 内 障 は 眼 圧 が 高い人 だ け 弾 力に富んだ状 態に戻 すことは 1 16 17 関西労健 VOL90 1 2 3 30 単焦点眼内レンズ 網膜 網膜 さまざまな焦点距離を持つ 図30 老視を矯正する眼内レンズ （イメージ図）
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