記 入 例 支 給 決 議 長 課 班 出 産 費 総 額 支 給 額 当 担 長 支 給 決 定 書 円 円 円 国 民健 康保 険 出産育児 一 時 金 支給 申請書 被保険者証 号 番 出生児 の 氏 名 11112222 月 娩 日 カタがミハナコ 分年 者名 娩 分氏 カナ 潟上 性 別 ゛ ・ ロウ カタカミ シ カラー r 二郎 平成 潟 上 花子 Э女 年 月 続 柄 式 日 ノ の類 娩 分種 正 常 早 流 産 産 死 産 上記のとおり申請します。 平成 年 日 月 世帯主 (届 出人 ) 住 所 潟 上 市 天 王字棒 沼台 226番 地 1 氏 名 潟上 太郎 018-000-0000 1手 電 舌怪卜 :言 様 ーーーーーコ﹃︱︱︱︱ 支 払金 融 機 関名 亀澤陸艦ド 世帯主 以外の方が届 出す る場合は、こちらの欄も記 載すること １／ 潟 上市長 本 申請を届出人に委任します。 世帯主 支 店 名 住 所 氏 名 口 座 名 義 人 口 圧 番 号 カナ ○○銀行 ○○支 店 1234567 受取代理人欄 本申請に基づく給付金の受領を代理人に委任します。 代 理 人 の住 所 代理 人 の氏 名 酎者￨ 1尾 肇 浩 ￨ 潟 上 太郎 平成 世帯主氏名 ヽ ・ カタ カミ タロウ 年 月 日
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