日設連様式第1 機 器 証 明 書 番 製 造 事 業 所 品 製 造 番 試 験 合 格 証 明 書 号 名 名 号 冷媒ガスの種類・冷凍能力 製 試 試 造 年 月 験 年 月 験 場 日 日 所 気 密 試 験 圧 力 検 査 員 高圧部 MPa 低圧部 MPa MPa 試験圧力を区分して試験をすることが困難なもの 氏名 印 資格名称 免状等番号 参考 機器の構成 品 名 製 造 事 業 所 名 製 造 番 号 証 明 書 番 号 品 名 製 造 事 業 所 名 製 造 番 号 証 明 書 番 号 品 名 製 造 事 業 所 名 製 造 番 号 証 明 書 番 号 上記の試験は、冷凍保安規則関係例示基準に基づいて実施し、合格したことを証明する。 平成 年 月 日 所在地 名称 印 責任者 備考） １． ２． ３． ４． ５． ６． 用紙のサイズは、日本工業規格Ａ４版とする。 証明書番号は発行者の管理番号とする。 製造番号の項は、番号を用いない場合は記載しないこと。 製造年月日は、気密試験を実施した日、又はそれ以前の日を記載すること。 検査員の資格等については、一冷、一種技士のいずれかを記し、かつ、免状の番号などを記す。 参考に付す機器の構成の表は、欄が不足する場合には別紙を貼ること。 なお、表紙と別紙は割印を行い、一対の証明として運用のこと。
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