フロー精密合成コンソーシアム（FlowST） 入会申込書
申込書提出日：
1
2
会員の種別
[
]法人会員（法人又は団体）
（いずれかに○）
[
]個人会員（大学及び公的研究機関の研究者）
（フリガナ）
法人名（または個人名）
（所属、役職、参加者名、E-mail）
法人の場合：
3
所属・役職・参加者名・E-mail
（法人内で会費一口に付き２名まで
登録可能）
（研究所・大学名など、部署、役職、E-mail）
4
個人の場合：
所属・役職・E-mail
（フリガナ）
所属 氏名
5
連絡担当者
連絡先住所
電話番号等
〒
電話
FAX
E-mail
6
年
□ 会員であることの公表を了承する
（問題がある場合はご連絡ください。問題がない場合はチェックしてください。）
連絡事項
7
［備考］
１． この申込書は、会員原簿として保存します。
２． この入会申込書を、E-mail、郵送、FAX のいずれかの方法でお送り下さい。
３． 年会費（法人会員 一口２０万円（大企業）または１０万円（中小企業）／年、個人会員 無料）
４． 会費請求は入会承認後、産総研より請求書を郵送しますので、それに従ってご入金ください。
５． ご記入頂いた個人情報は本コンソーシアム事業以外の目的で使用されることはありません。
［送付、お問い合わせ先］
国立研究開発法人 産業技術総合研究所 触媒化学融合研究センター内
フロー精密合成コンソーシアム事務局
E-mail [email protected]
FAX 029-861-6052
〒305-8565 茨城県つくば市東 1-1-1 つくば中央第五
月
日

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