様 式 第 １号 （ 第 ２条 関係 ）
公民 館 使用 許 可 申請 書
年
月
日
住所
電話 番 号
団体 名
代表 者 氏名
佐 世 保市 教 育 委員 会
印
様
佐世保市公民館の設置及び管理に関する条例及び同施行規則を遵守の
上 、 下 記 の と お り使 用し た いの で 、 許可 を申 請 しま す 。
使 用 公民 館 名
公 民館
使用 目 的（ 具 体 的に 記入 ）
使用 予 定日
器具 使 用の 有 無
使用 時 間
使用 室 名
集合 人 員
（有 ・ 無）
冷房・暖 房・体 育 室水 銀灯・コ ンセ ン ト・ガ ス・そ の 他（
）
添付 書 類
第
号
館長
係員
処理