参加登録記入例 ①Name（名前） Given Name：名 Surname：姓 Middle Initial：ない場合は空欄 Taro ① Yamada ②Title（肩書き） Prof.教授 A/Prof.准教授 Dr.医師 DDS.歯科医師 CT.細胞検査士 Mr.その他男性 Mrs./Ms.その他女性 ③E-mail Address（Eメールアドレス） 確認のため2回同じものを入力 ② [email protected] ③ ④Affliliation（所属） [email protected] ⑤Department（部署） ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ Keio University Department of Gynecology and Obstetrics ⑥Mailing Address（住所） Office：勤務先 Home：自宅 35 Shinanomachi, Shinjuku-ku ⑦City（市） Tokyo Tokyo ⑧State/Province（県） 160-8582 Japan 81(3) 3353-1211 ⑫ 81(3) 3353-1211 ⑨Postal/Zip Code（郵便番号） ⑩Country of Residence（居住国） ⑪Telephone Number（電話番号） 81+(0を除く市外局番)+番号 ⑫Fax Number（FAX番号） ⑬Category（登録区分） Member： ⑬ IACまたは日本臨床細胞学会会員の医師 Non-Member：非会員 Cytotechnologist： ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ 会員または非会員の細胞検査技師 Student/Resident：学生 1111 2222 3333 4444 123 TARO YAMADA 5 2020 ⑭Card Type（支払可能カード） 支払い方法はカード決済のみ ⑮Charge Card No （カード番号） ⑯Security Code（セキュリティコード） カード裏面に印字されている下3桁の番号 ⑰Cardholder‘s Name （カード記載氏名） カードに記載されている氏名 ⑱Expiration Date（有効期限） 月/年で記入
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