施 術 録 平成２８年４月分 患者Ｎｏ．199 保険番号 保 険 名称 者 都道府県番号 21 施術機関ｺｰﾄﾞ xxxxxxxx 施術機関名 あすなろ接骨院 承諾番号 厚生局 契999999-0-0 共済連 共済組合連盟 第xxxxx号 保険種別 協 記号・番号 99990021-99919 本人 負担割合 3 単併区分 単独 本家区分 公費負担者番号 公費医療受給者番号 福祉医療番号 9923333 ひのき町 東京都千代田区ひのき町1-1-1 所在地 ﾌﾘｶﾞﾅ 被 氏名 あすなろ 太郎 保 険 住所 東京都千代田区沖ﾉ鳥島１−１−１ 者 者 受 診 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ あすなろ 太郎 傷 病 名 ① ② ③ ④ ⑤ 負 傷 の 原 性別 因 等 生年月日 昭和27年8月12日 負傷日時 初検日時 H28.2.18 H28.2.18 H28.2.18 右肘部打撲 左肩部捻挫 腰部捻挫 右下腿部挫傷 経過１ （ ① 運動痛 残存 ② 疼痛・運動痛・自発痛 残存 ③ 疼痛・運動痛・自発痛 残存 ④ 腫脹・疼痛・運動痛・自発痛 残存 ⑤ H28.2.19 H28.2.19 H28.2.19 H27.10.27 男 開始 H28.4.2 H28.4.2 H28.4.2 H28.4.27 4/2 ） (1)自転車に乗っている際、ふらつき右肘をぶつけて 負傷する。 (2)台所を掃除中に、洗剤で足を滑らせ転倒。左肩 部、腰部を捻り負傷する。 (3)台所を掃除中に、洗剤で足を滑らせ転倒。左肩 部、腰部を捻り負傷する。 (4)町内運動会中に、綱引き時に引っ張られた際、右 下腿部を捻り負傷する。 施術 新規・ 継続・ 症状 終了 治癒・ 中止・ 転院 日数 腫脹・圧痛・皮下溢血・著明 H28.4.16 H28.4.30 H28.4.30 H28.4.30 経過２ （ 4/19 良好 継続 5日 圧痛が著明 継続 10日 圧痛・皮下溢血が著明 継続 10日 圧痛・皮下溢血が著明 継続 2日 腫脹・圧痛・皮下溢血が著明 経過３ （ ） 4/30 良好 疼痛・運動痛・自発痛 残存 疼痛・運動痛・自発痛 残存 疼痛・運動痛 残存 疼痛・運動痛 残存 処置・施術･その他 月日 4月2日 4月5日 4月7日 4月13日 4月16日 4月19日 4月22日 4月24日 4月27日 4月30日 初検 再検 整復固定 施療 760 760 後療 （拘縮） 冷罨法 温罨法 電療 1,313 1,313 1,313 1,313 1,313 1,010 1,010 1,010 1,010 1,313 195 195 195 195 195 150 150 150 198 150 78 78 78 78 78 60 60 60 60 60 11,918 1,773 690 往療料 加算 休日・ 時間外 その他 シート合計 提出合計 合計金額 患者 請求金額 負担金額 1,586 1,586 1,586 1,586 1,586 1,220 1,220 1,220 2,028 1,523 480 480 480 480 480 370 370 370 610 460 1,110 1,110 1,110 1,110 1,110 854 854 854 1,419 1,066 15,141 15,141 4,580 4,543 10,597 10,598 福祉 ）
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