様式第１号(第４条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 修 学 資 金 貸 与 申 請 書 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 学 校 名 学 科 ・ 学 年 (年 氏 次) 名 印 法定代理人住所 氏 名 次のとおり修学資金を貸与してください。 １ 貸与を受けようとする金額 ２ 貸与を受けようとする期間 月額 円 年 月から 年 月まで ( ３ 入 学 年 月 か月) 日 年 月 日 ４ 卒 業 予 定 年 月 日 年 月 日 備考 法定代理人の住所及び氏名は、申請者が未成年者の場合に記入すること。 印 様式第２号(第４条関係)(用紙 日本工業規格 A4縦型) 身 上 調 書 年 氏名 (生年月日) 続柄 職業 年齢 (勤務先又は在学校名･学年) （勤 務 先） 歳 本人 （在 学 校 名 及 び 学 年） ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) ( 年 月 日生) （注） 生計を同じくしている者を記入すること。 月 日現在 市町村民税 所得割の額 円 様式第３号(削除) 様式第４号(第６条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 誓 約 書 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 第 号 名 学 科 ・ 学 年 (年 次) 氏 名 印 連帯保証人住所 氏 名 印 連帯保証人住所 氏 名 印 私は、修学資金の貸与を受けるについては、静岡県高等学校定時制課程及び通信制課程修学資金貸与規 則を守ることを誓います。 なお、修学資金の返還債務が生じたときは、返還期限までに確実に返還します。連帯保証人は、返還債 務を本人と連帯して負担します。 備考 連帯保証人の印鑑証明書を添付すること。 様式第４号の２（第６条関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 連 帯 保 証 人 変 更 届 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決定番号 住 所 氏 名 第 号 印 ○ 次のとおり連帯保証人を変更したので、届け出ます。 １ 変更事項 区 分 変 住 所 氏 名 更 前 変 更 後 ２ 理 由 連 帯 保 証 書 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 私は、静岡県高等学校定時制課程及び通信制課程修学資金については、返済債務を本人と連帯して負担し ます。 住 所 連帯保証人 氏 備考 連帯保証人の印鑑証明書を添付すること。 名 印 ○ 様式第５号(第８条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 借 借用金額 ただし、 年 金 月から 用 証 書 円 年 月までの か月分の修学資金 私は、修学生として上記金額を借用しました。 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 第 号 名 学 科 住 所 氏 名 印 様式第６号(第９条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 修学資金返還免除申請書 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 名 学 科 名 住 所 氏 名 第 号 印 静岡県高等学校定時制課程及び通信制課程修学資金貸与規則第9条の規定により修学資金の返還債務を 免除してください。 １ 返還債務の免除を受けようとする修学資金の総額 円 ２ 返還債務の免除を受けようとする理由 ３ 返還債務の免除を受けようとする理由の生じた日 年 月 日 様式第７号(第10条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 返 還 明 細 書 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 第 号 名 学 科 ・ 学 年 (年 次) 氏 名 印 連帯保証人住所 氏 名 印 連帯保証人住所 氏 名 印 静岡県高等学校定時制課程及び通信制課程修学資金貸与規則を守り、貸与を受けた修学資金を次の計画 に基づき滞りなく返還します。 返 還 総 額 返 還 期 間 返 還 方 円 年 種 別 半 回 数 月 日から 年 年 月 日まで 賦 月 賦 回 回 法 返 還 予 定 日 毎年 月 日及び 月 日 1回の返還金額 円 毎月 日 円 様式第８号(第11条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 返 還 猶 予 申 請 書 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 住 所 氏 名 第 号 印 静岡県高等学校定時制課程及び通信制課程修学資金貸与規則第11条の規定により修学資金の返還を猶 予してください。 修学資金の未返還金額 猶予を受けようとする期間 理 由 円 年 月から 年 月まで 様式第９号(第13条関係)(用紙 日本工業規格 A4縦型) 住 所 (氏 名 )変 更 届 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 名 学 科 ・ 学 年 (年 次のとおり住所(氏名)を変更したので届け出ます。 １ 住所(氏名) 変 更 前 変 更 後 ２ 変更年月日 年 月 日 備考 住民票の写しを添付すること。 次) 住 所 氏 名 第 号 様式第10号(第13条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 退 学 (転 学) 届 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 住 所 氏 名 次のとおり退学(転学)したので届け出ます。 １ 退学(転学)学校名 退学(転学)前 転 学 ２ 変更年月日 後 年 月 日 備考 転学の場合は、転学先の在学証明書を添付すること。 第 号 様式第11号(第13条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 修 学 資 金 辞 退 届 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 第 号 名 学 科 ・ 学 年 (年 次のとおり修学資金の貸与を辞退します。 １ 辞退する修学資金 年 月分から ２ 最終に受領した修学資金 年 月分 次) 住 所 氏 名 印 様式第12号(第13条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 連帯保証人住所（氏名）変更届 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 学 校 名 学 科 ・ 学 年 (年 次) 住 所 氏 名 次のとおり連帯保証人について変更があつたので届け出ます。 １ 変更事項 変 更 前 変 更 後 ２ 変更年月日 年 月 日 第 号 様式第13号(第13条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 卒 業 届 年 月 日 静岡県知事 川勝 平太 様 決 定 番 号 次のとおり卒業したので届け出ます。 １ 卒業学校名 ２ 卒業年月日 年 月 日 住 所 氏 名 第 号 様式第14号(第13条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型) 死 亡 (失 そう 踪) 届 年 静岡県知事 川勝 平太 様 連帯保証人住所 氏 名 そう 次の者が死亡(失踪)したので届け出ます。 １ 修学生又は修学資金の貸与を受けた者の決定番号 第 号 ２ 修学生又は修学資金の貸与を受けた者の氏名 そう ３ 死亡(失踪)年月日 年 そう 月 日 備考 死亡(失踪)した者の住民票の写しを添付すること。 月 日
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