平成28年度(2016) 個人登録用紙 ※は総務で記載する。 （団体登録の方は所属団体事務局より登録用紙が来ます。）この用紙には記入しないこと。 資 格 種 別 等 ※平成28年度 登録番号 フ S ・○A ・ B ・一発Ｂ・認定・ C ・ 選手（該当を○で囲む） 現級の取得年 リ ガ 年 (西暦で記入・審判員のみ) ナ 名 生 年 （ 西 出 身 月 暦 高 で 校 日 記 都 入 道 年 ） 府 月 県 ( ) 日 男 ・ 女 ○ 生 （どちらかを○で囲む） ○ 氏 都道府県 （該当を○で囲む） 〠 現 住 ＊ 郵 便 番 勤 号 を 所 忘 務 れ ず に 先 ！ TEL FAX 名 FAX TEL 理 事 所 選 在 （ 該 当 に 地 に 伴 う ○ 函館市（函館クラブ）（走友会） 分 北斗市（北斗陸上クラブ） 区 ○ 印 を ） 渡島西（松前・福島・知内・木古内） 渡島北（七飯、森・砂原（旧）・鹿部・八雲・長万部） 檜山（江差・上ノ国・厚沢部・乙部・奥尻・大成・北檜山・久遠・今金） 団体登録について １０名迄・・1万円 ２０名迄・・１万５千円 ３０名迄・・２万円 ３１名以上２万５千円 学連・・１校１万円 登 １１０００円 Ａ １００００円 Ｂ ９０００円 一発Ｂ ５０００円 認定 ５０００円 １２０００円 選手 ４０００円 理事 １２０００円 Ｓ ８０００円 監事 １２０００円 Ａ ７０００円 参与 １２０００円 Ｂ ６０００円 審議員 １２０００円 一発Ｂ ５０００円 認定 ５０００円 C ３０００円 （桧山・函館中体連） 選手 ３０００円 名 誉会長 名誉副会長 ３００００円 副会長 ３００００円 理事長 ２００００円 役 代表顧問 ２００００円 員 常務理事 （ ５００００円 ） 判 料 Ｓ 会長 ○ 審 録 個 人 加 入 審 判 ・ 選 手 団 体 加 入 選 手 ・ 審 判 高 校 生 ２０００円 １０００円 審判員で役員を兼ねている人は高い方で納入してください ※ 平成２８年 月 日 受付 道南陸上競技協会 総務委員長 中 学 生 中学生登録者が二重登録 する場合は登録料１０００円のほか に１００円
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