暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書平成年月日（あて先）大津市長〔提出者〕所在地〔法人､団体にあっては法人･団体名､代表者名〕氏名印私は、大津市都市公園賠償責任保険契約の一般競争入札にあたり、下記の事項について誓約します。また、申請後において、事実と相違することが判明した場合は、速やかに貴職宛申し出るとともに、契約先として資格を取り消されることがあっても、何ら異議のないことを誓約します。記 1 自己又は自社若しくは自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。（1）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成 3 年法律第 77 号。以下「法」という。)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（2）暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（3）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者（4）暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者（5）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（6）前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者２１の(2)から(6)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体ではありません。