配布用
「広島市ごみボックス購入等補助金」
関係様式集
広島市環境局業務第一課
目
１
次
ごみボックス設置の事前協議書(区維持管理課事前協議用)
・・・・・・・・ １
２ （様式第 1 号）広島市ごみボックス購入等補助事業計画書
・・・・・・・・ ２
３
別紙１ ごみボックスの購入等をするごみステーションの場所が複数の場合
の内訳書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
４
別紙２ ごみステーションの使用者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
５
別紙３
６
別紙４ 議決証明書 (自治会・町内会などの総会で話し合う場合用) ・・・・・７
７
別紙５
８
別紙６ ごみボックス購入等を行うごみステーションの場所、ごみボックス
特別の事情についての申出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
証明書 (ごみステーションの使用者の話し合いによる場合用) ・・・・８
購入等の内容がわかる図面等及び使用者の範囲を示した図面 ・・・・・・・・・９
９
別紙７
家庭ごみ収集依頼書(事前協議)(ごみステーションの場所に変更がある場
合又は道路占用許可等が必要な場合に必要) ・・・・・・・・・・・・・・・・１１
１０
別紙８ 道路に設置している既存のごみボックスの移設・撤去計画書(道路
占用許可を受けることができないごみボックス等を設置している場合に必要) ・１２
１１（様式第４号）広島市ごみボックス購入等補助金交付申請書 ・・・・・・・・１３
１２ (ごみボックス購入等をする場所の所有者等の権利者から、同意又は許可が
得られていることを証する書類)
(民有地上に購入等する場合の例)
（様式第５号）土地所有者のごみボックス購入等同意書 ・・・・・・・・・・１４
１３（様式第６号）近隣住民のごみボックス購入等同意書 ・・・・・・・・・・・１５
１４（様式第７号）広島市ごみボックス購入等事業収支予算書 ・・・・・・・・・１６
１５
参考
町内会ごみステーション管理規程(案) ・・・・・・・・・・・・１７
１６（様式第８号）管理者届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８
１７（様式第８-１号）管理者変更届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
１８（様式第１１号）広島市ごみボックス購入等変更・廃止申請書 ・・・・・・・２０
１９（様式第１４号）広島市ごみボックス購入等補助金交付請求書兼委任状・・・・２１
２０（様式第１５号）広島市ごみボックス購入等補助金実績報告書・・・・・・・・２２
２１（様式第１６号）道路に設置していた既存のごみボックスの移設・撤去報告書・２３
２２（様式第１７号）広島市ごみボックス購入等事業収支決算書・・・・・・・・・２４
２３（様式第１８号）広島市ごみボックス購入等補助金精算書・・・・・・・・・・２５