物件調書 別紙３ １ 土地 住居表示 地番 登記簿 記載事項 現況 地目 地積 法 令 に 基 づ く 制 限 その他（ ） 実測 ㎡ 接面道路の状況 更地 ㎡ 側 公道 ・ 私道 （ ） 幅員 ｍ 側 公道 ・ 私道 （ ） 幅員 ｍ 隣地との境界 確定済 未確定 （ 年 月 確定予定） 道路との境界 確定済 未確定 （ 年 月 確定予定） 用途地域 建都 築市 基計 準画 法法 建ぺい率 容積率 高度制限 防火指定 その他 電気 接面道路配線 有 無 （ ） 都市ガス 接面道路配管 有 無 （ ） 水道 接面道路配管 有 無 （ ） 下水道 接面道路配管 有 無 （ ） 工作物(擁壁等) 無 有 （ ） 地下埋設物 無 不明 有 （ ） 土壌汚染 無 不明 有 （ ） 電気 ガス 水道 等 その他特記事項 ２ 建物 家屋番号 用途（建築基準法） 構造 造 地上 ／地下 整備場所 階 ㎡ 建築竣工年月 年 月 耐震診断 無 有 （ 階建 年 延床面積 ㎡ 月） その他特記事項 ※建築確認申請書・建築確認済証・検査済証 有 無 （ ） ※工作物確認申請書・建築確認済証・検査済証 有 無 （ ） ※許可申請書・許可書 有 無 （ ） ※ 増築等がある場合は、それらの申請書等も含む ３ 所有者 現在の土地所有者 住所 氏名 現在の建物所有者 住所 氏名 運営法人との関係 一般個人 ・ 一般法人 ・ 理事等縁故者 ・ 関連法人 ・ その他（ ） ４ 賃借料・抵当権等 賃借料等 月 額 円（うち公租公課相当額 円） 年 額 円（うち公租公課相当額 円） 保証金 円 その他 円 （ ） 抵当権 土地 無 有 （ 年 月抹消予定） 建物 無 有 （ 年 月抹消予定） 根抵当権 土地 無 有 （ 年 月抹消予定） 建物 無 有 （ 年 月抹消予定） その他権利設定 土地 無 有 （ 年 月抹消予定） 建物 無 有 （ 年 月抹消予定） 路線価（国税局長が定めたもの） 円／㎡ 円（全体） 賃借料設定の考え方 ５ 貸付期間 希望貸付期間 年 月 ∼ 年 月 ６ 所有権移転（保育所運営事業者が土地又は建物を取得する場合） 移転予定日 年 月 ７ その他 その他特記事項 ８ 宅地建物取引主任者 氏名 電話 名称 従事する 代表者氏名 事業所 住所 ９ 敷地と道路の関係（概略図） 登録番号 日
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