禁煙キャンペーン参加者募集 今年 4 月から一部のタバコが値上がりとなるのを機会に禁煙に取り組まれる方のサ ポートとして禁煙キャンペーンをスタートします。 禁煙治療にかかった費用の上限 1 万円までの補助金がもらえる『禁煙外来・禁煙補 助薬コース』と禁煙外来などを使わずに禁煙に取り組まれる方のサポートとして、 一人ではつらい禁煙をサポーターと一緒に乗り切り Quo カードのプレゼントがもら える『サポーターコース』を準備いたしました。 2016 年度 禁煙キャンペーン 項目 詳細 対象者 喫煙者で本日以降に禁煙を開始される方 *終了時点で健康保険組合に加入している被保険者（本人）の方 補助内容 禁煙外来・禁煙補助薬コース 禁煙外来の受診費用、または薬局でニコチン代替品（ガム・パッチ） の購入費用を上限 1 万円まで補助 サポーターコース サポーターと一緒に禁煙に取り組まれた方には 3000 円とサポーター3 名ま でにお一人 1000 円の Quo カードを差し上げます。 ※サポーターは健保加入者に限ります。 禁煙外来・禁煙補助薬コースとの併用も可能です。禁煙外来や禁煙補助薬を 利用せずに禁煙される方はこちらのコース単独での利用も可能です。 募集人数 先着 50 名様 （募集人数に達した時点で終了いたします。 ） 申込み方法 募集期間中に禁煙宣言書に必要な情報をご記入の上、健康推進センター宛に社内メー ル便又は郵送にてご送付下さい。 費用補助 3 ヶ月間の禁煙継続後、1 ヶ月以内に禁煙補助金申請書に必要な情報をご記入の上、 申請方法 健康推進センター宛に社内メール便又は郵送にてご送付下さい。 送付先 〒163-1488 東京都新宿区西新宿 3-20-2 東京オペラシティタワー サノフィ健康保険組合 健康推進センター 小野 ご記入後、社内メール便または郵送にてこの書類をお送り下さい。終了時に同じサポーターの方の署名が必要になります ので、この申請書のコピーを取っておいて下さい。 提出先：サノフィ健康保険組合 健康推進センター 小野 〒163-1488 東京都新宿区西新宿 3-20-2 東京オペラシティタワー 禁煙宣言書 宣誓者 私は 20 年 月 日より以下の禁煙方法で禁煙することを誓います。 宣誓者署名 20 記号 年 月 日 番号 e-mail ※定期的に禁煙お役立ち情報を配信いたします。 禁煙方法 禁煙の目的 サポーター記入欄（※サポーターコースを利用されない方は記入不要） 私は上記の方が禁煙する意志があることを確認し禁煙をサポートいたします。 保険証記号 番号 ご署名 サポーターから一言メッセージ 【健保記入欄】 支給決定額 確認印 承認印 ￥ 20 / / 提出期限：禁煙終了後１ヵ月以内 禁煙補助申請書 申請日：20 年 月 以下に必要事項を記入し、終了後 1 ヶ月以内に申請してください。 記号 番号 本人氏名 禁煙に成功されての感想 または川柳と一句お願い致します。 サポーター記入欄（※サポーターコースを利用されない方は記入不要） ※禁煙宣言と同じサポーター方のご署名をお願い致します。 上記の方が３ヶ月間の禁煙に成功されたことを承認いたします。 保険証記号 番号 ご署名 ご記入後、社内メール便または郵送にてこの書類をお送り下さい。 提出先：サノフィ健康保険組合 健康推進センター 小野 〒163-1488 東京都新宿区西新宿 3-20-2 東京オペラシティタワー サポーターから一言メッセージ 日
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