【後期日程】学生寮（明徳寮）入寮申請について男子学生寮（明徳寮）は，学生が自治の精神に基づき，規律ある共同生活を営み，互いにその教養を高めることを目的に設置されております。居室は１室３名利用，定員３６３名です。また，現在外国人留学生も入寮しております。入寮を希望される場合は，下記要領により申請してください。記１．入寮資格学部男子学生（夜間主コースを含む）で，室蘭市・登別市・伊達市以外から入学する者２．募集人数若干名３．受付期間平成２８年３月２４日（木）～３月２７日（日）１７時期限厳守【郵送または持参にて提出】 ※やむを得ない事由により期間内に提出ができない場合には，後述の入寮願と所得に関する証明を E メールに画像添付して送信し，併せて原本を速達で郵送してください。４．提出書類・室蘭工業大学学生寮入寮願（別紙による）・新入寮生調査書（別紙による）・主たる家計支持者の所得に関する証明（例：平成２７年分の源泉徴収票の写し，所得証明書の写し）・東日本大震災の被害を受け，家計に大きな影響があった者は，市町村役場で発行の罹災証明５．書類提出先〒050-8585 ６．入寮決定平成２８年３月２８日（月）１３時～１５時にメールまたは電話で入寮可否の通知をいたします。下記のアドレスからのメールを受信できるよう設定しておいてください。７．その他・入寮案内、誘いをよく読んでから申請してください。・入寮者は家庭の経済状況等をもとに選考します。 ※ 室蘭市水元町２７番１号室蘭工業大学学生室厚生ユニット【封筒に「入寮願在中」と朱書してください。】不明の点がありましたら，担当係にお問い合わせください。担当：室蘭工業大学学生室厚生ユニット TEL : ０１４３－４６－５１３０・５１２９ FAX : ０１４３－４４－０９８１ E-mail : [email protected] 室蘭工業大学学生寮入寮願平成室蘭工業大学副学長年月日殿入学選抜名推薦・編入・前期・後期入学学科名学科年（昼間・夜間主コ－ス） (フリガナ）（署名）入寮希望者氏名私は，貴学生寮に下記理由により入寮したいので許可願います。入寮のうえは，規則を守り，また，寮費を必ず期日を守って納入することを誓います。【入寮希望理由】りさい ※東日本大震災の被害があった場合は，被害状況を記載して市町村役場発行の罹災証明書を添付すること。平成２８年４月１日現在入寮希望者生年月日健康状況平成年連帯保証人（親権者または学資負担者）日生（満歳）健康・やや健康・不健康（やや健康・不健康の場合はその状況を記入） TEL：入寮許可連絡先月－－ Email：＠ ※確実に連絡のとれるアドレスを、はっきり識別できる文字で記載してください。氏名：（続柄：電話：（）住所：〒 ( ）家族柄名－前年月）年齢務先（または学校名・私公立別・自宅通学 /自宅外通学別）父母状況 ※１ ※２日－勤続生年月日：昭和連帯保証人は親権者または学資負担者とすること。主たる家計支持者の所得に関する証明書（源泉徴収票の写し、所得証明書等）を添付すること。新入寮生調査書明徳寮実行委員会作成ふりがな氏名（生年月日昭・平年出身校月学科）日（満才）ここに、証明写真を貼って下さい。（３×４㎝）高等学校・高等専門学校〒－住所電話番号身長（）－体重質問：自分の当てはまる方にチェックを入れて下さい。 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ はいあなたはお酒の飲める年齢ですか。 □ あなたはお酒を飲むことに対して抵抗や恐怖心がありますか。 □ あなたはお酒を飲むことに対して抵抗がありますか。 □ あなたはたばこを吸いますか。 □ たばこの煙はあまり好きではない。 □ あなたは自分の部屋をよく掃除しますか。 □ 大勢で賑やかな場所は好きだ。 □ 寝付きはいい方だ。 □ 寮に入ったら自炊をしようと思っている。 □ 自宅のパソコンはインターネットが繋がっている。 □ テレビをよく観る。 □ 貧血を起こす等、体力に自信が無い。 □ 用事の有無にかかわらず外に出かけるのが好きだ。 □ 歌を歌うのが好きだ。 □ 自宅の机の上は片付いている。 □ いいえ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ はいいいえ ▲ 時間にはきっちりしている。 □ □ ▲ バイトをやってみたい。 □ □ ▲ インターネットを使いたい。 □ □ ▲ どちらかと言うと夜に活動する方だ。 □ □ ▲ ドアが閉まっている部屋に入るのは気が引ける。 □ □ ▲ 音楽を聴くのが好きだ。 □ □ ▲ 電話よりもメールをよく使う。 □ □ ▲ 集中するには周りが静かであるのが何より大切だ。 □ □ ▲ 高校生活で半日以上テレビゲームをしたことがある。 □ □ ▲ 病気にかかりやすい。 □ □ ▲ アレルギーまたは喘息、花粉症等の慢性疾患がある場合、病名とその原因を書いて下さい。注：この内容によって入寮を制限するような事はありません。 [ ▲ ] 大体の就寝時間は何時くらいでしょうか。 [ ▲ ] 寮でやりたいことはありますか。 [ ▲ ] 今まで所属していた事がある部活と興味があるサークルを教えて下さい。 [ ▲ ] 集団生活において大事だと思うことは何ですか。 [ ▲ ] 趣味・特技・好きなもの・得意なスポーツ(あればスコア等も)は何ですか。 [ ▲ ] 自己アピール(自分の性格、長所、短所など)と先輩への一言をお願いします。 [ ▲ ] その他(質問や要望等、何でも)があればどうぞ。 [ ] どうもありがとうございました。この調査書を参考にして、あなたが入る部屋を選考させていただきます。なお、この情報は外部には一切公表されませんのでご安心下さい。