記入例 - 枚方市

記入例
申
請
様
式
集
（枚方市里山保全活動補助金）
様式第１号：枚方市里山保全活動補助金交付申請書
様式第２号：里山保全活動計画書
様式第３号：里山保全活動収支（計画・決算）書
様式第４号：里山保全活動団体の概要書
様式第５号：枚方市里山保全活動補助金実績報告書
様式第６号：里山保全活動報告書
様式第７号：枚方市里山保全活動補助金交付請求書
様式第８号：枚方市里山保全活動補助金変更承認申請書
様式第９号：枚方市里山保全活動補助金（交付申請取下げ、
補助事業中止・取り止め）届出書
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第１号
平成２８年４月〇〇日
（あて先）
枚方市長
申請団体
名
称
○○里山保全ボランティアクラブ
住
所
枚方市○○町○○番○○号
○○ ○○
代表者氏名
電
話
印
○○○－○○○－○○○○
枚方市里山保全活動補助金交付申請書
平成２８年度において枚方市里山保全活動補助金の交付を受けたいので、同補助金交付要綱第５
条に基づき下記のとおり申請します。
記
１．交付申請額
金１５０，０００円
２．添付書類
１．里山保全活動計画書
・・・様式第２号
２．里山保全活動収支（計画・決算）書
・・・様式第３号
３．里山保全活動団体の概要書
・・・様式第４号
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第２号
平成２８年４月〇〇日
平成２８年度里山保全活動計画書
１．活動目的
枚方市○○地区の里山における樹林地の維持管理活動を行い、
里山の豊かな自然環境の再生を進めることを目的としている。
２．活動計画
（１）活動内容
○○地区の樹林地の間伐、下草刈等の里山保全活動を行う。
作業量としては、約○○ha の樹林地の整備を行う。
また、土嚢袋を使用し、樹林地内の作業道の補修作業を行う。
作業量としては、20ｍの作業道の整備を行う。
活動内容、作業量を必
ず記載してください。
（２）活動位置
枚方市
○○町○○番周辺
（位置図を添付してください。）
（３）活動期間
平成２８年４月１日～
平成２９年３月３１日
同じ人数の必要
（４）活動人数及び日数
があります。
＜活動人数＞
延べ人数
○○ 人
（内、傷害保険等に加入している延べ人数〇〇人）
＜活動日数＞
○○ 日
（５）資材使用計画
・間伐材を束ねるロープ
90ｍ
3000 円
・作業道の土留めのための土嚢袋
30 袋
6000 円
資材を使用する場所を、位置図に記してください。また、
必要に応じて簡単な模式図を添付してください。
資材の購入予定が無い場合は、記入不要です。
4 月中に活動されている場合は、実
３．活動予定表
時期
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月
計
活動日：○、○日
画
内
績を記入してください。
容
等
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り、作業道整備等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
活動計画日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動予定内容：間伐、下草刈り等
（注）
「計画内容等」の欄には、活動計画日、活動位置、活動人数、活動予定内容等を記入して
ください。（活動位置については、位置図を添付してください。）
また、補助対象経費に刈払機の燃料を含める場合は、刈払機の使用予定日数及び台数を記
入してください。
４．地権者等に対して行った里山保全活動に係る説明経過を別に添付してください。
地権者等：活動場所の権利を有する者、また、森づくり委員会等の連携で里山保全
に取り組む組織がある場合は同組織を含む。
記載事項：説明者、地権者等の住所・氏名（森づくり委員会等の組織の場合は名称）、
説明日時、説明内容及び地権者等の意向
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第３号
平成２８年度里山保全活動収支（計画・決算）書
どちらかを選択する。
４月は「計画」
。翌年３月は「決算」となります
＜収入の部＞
収入項目
（単位：円）
金
枚方市里山保全活動
説
明
150,000
補助金
団体自己資金
6,000
各会員自己負担金
97,000
○○生命森づくり
補助金
額
42,000
※民間補助金
295,000
収入額合計
Ａ
＜支出の部＞
（維持管理活動）
支出項目
道具の購入費
応急処置に要する医薬材
料の購入費
資材の購入費
傷害保険等の加入に要す
る保険料
その他活動費
支出額小計
（単位：円）
金
額
211,480
説
明
別紙、補助申請経費内訳表参照
（うち 40,000 円は、○○生命森づくり補助金）
6,000 別紙、補助申請経費内訳表参照
9,720
15,000
別紙、補助申請経費内訳表参照
（うち 2,000 円は、○○生命森づくり補助金）
別紙、補助申請経費内訳表参照
次年度への繰越についても、「その他活動費」として計
32,800
275,000
上してください。
Ｂ
※ 補助対象経費で寄付金、助成金（民間補助等）を受ける場合は記載してください。
寄付金等の補助金額に係る資料を添付してください。（決算時は変更があった場合のみ）
（普及・啓発活動）
支出項目
（単位：円）
金
会場等借り上げ費
額
説
明
5,000 別紙、補助申請経費内訳表参照
講師等の謝礼に係る経費
資料等印刷、教材の購入
費
10,000
〃
5,000
〃
0
〃
カメラ、拡声器等の機材
の購入費
20,000
支出額小計
Ｃ
※ 補助対象経費で寄付金、助成金（民間補助等）を受ける場合は記載してください。
寄付金等の補助金額に係る資料を添付してください。（決算時は変更があった場合のみ）
（単位：円）
295,000
支出額合計
Ｄ
Ａ＝Ｄ
同額となるようにしてください
Ｄ＝Ｂ+Ｃ
どちらかを選択する。
エクセル版もあります
＜補助申請経費内訳表＞（計画・決算）４月は「計画」。翌年３月は「決算」となります
（維持管理活動）
補助対象経費
（補助算定基準）
道具の購入費
購入費の 2 分の 1
に相当する額
応急処置に要する
医薬材料の購入費
数量
単
価
購入金額等
（別紙）
（単位：円）
種
別（品名等）
カマ
（資材ショップ△）
5個
5,000
25,000
（25,000）
ナタ
（資材ショップ△）
8個
7,000
56,000
(16,000)
ノコギリ（資材ショップ△）
10 個
5,000
50,000
(25,000)
資材ショップ△ 外税
10,480
(5,240)
資材ショップ△の合計
141,480
70,740
(補助事業費)
補助算定額
刈り払い機（内税）
１台
70,000
70,000
35,000
救急箱（内税）
1個
6,000
6,000
3,000
購入費の 2 分の 1
資材ショップ△で購入したうちのナタだけを民間補助
に相当する額
で使う場合は、下記のような形となります
資材の購入費
土嚢袋（○○センター）
30 袋
200
6,000
(6,000)
購入費に
間伐材ロープ（30ｍ）
（○○センター）
3個
1,000
3,000
（1,000）
○○センター外税
720
(720)
○○センター合計
9,720
7,720
15,000
15,000
相当する額
傷害保険等の加入に
要する保険料
保険料に相当する
額(上限 500 円／人)
ボランティア活動保険
30 人
500
寄付金・助成金（民間補助等）
金
額
40,000
種類、名称
○○生命森づくり補助金
資材ショップ△で購入したナタには
民間補助がありますが、外税額として
はカマ、ナタ、ノコギリ分まとめてか
かっています。補助算定額の合計額は
71,240 円になりますが、購入金額の
合計 141,480 円の２分の１は 70,740
円となりますので、比較して少ない方
を記入します。
2,000
○○生命森づくり補助金
記入例の場合、補助事業費総額である 295,000 円（維持管理活動 275,000 円＋普及・啓発活動 20,000 円）
の 1 割未満の範囲で経費の配分変更を行う場合は、変更申請は不要です。
小
計
242,200
131,460
※ 補助対象経費で寄付金、助成金
（民間補助等）を受ける場合は記載
どちらかを選択する。
＜補助申請経費内訳表＞（計画・決算）
（普及・啓発活動）
補助対象経費
（補助算定基準）
会場等借り上げ費
種
別（品名等）
４月は「計画」
。翌年３月は「決算」となります
（別紙）
（単位：円）
数量
里山講演会会場使用料
単
価
購入金額等
(補助事業費)
補助算定額
1式
5,000
5,000
5,000
1人
10,000
10,000
10,000
200 枚
25
5,000
5,000
寄付金・助成金（民間補助等）
金
額
種類、名称
借り上げ費
に相当する額
講師等の謝礼に係る里山講演会講師謝礼
経費
謝礼に係る経費
に相当する額
資料等印刷、教材の
里山講演会ポスター印刷
購入費
印刷・購入費に
相当する額
カメラ、拡声器等の
記入欄が不足する場合、「補助申請経費内訳表補充用紙」に補助対象経費ごと
機材の購入費
に記入し、本紙の種別の欄に「補充用紙Ｎｏ．○○参照」と記入してください。
購入費の 2 分の 1 に相当
する額(上限 20,000 円)
小
計
20,000
20,000
※ 補助対象経費で寄付金、助成金
（民間補助等）を受ける場合は記載
交付申請合計額
金
150,000
（千円止め）
円（上限 15 万円）
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第４号
平成２８年４月○○日
里山保全活動団体の概要書
団
体
の
名
称
団体の代表者職氏名
住
所在地
会
○○里山保全ボランティアクラブ
代表 ○○ ○○
（〒○○○－○○○○）
所
枚方市○○町○○番○○号
電話番号
○○○－○○○－○○○○
ＦＡＸ番号
○○○－○○○－○○○○
員
数
○○名（平成○○年○〇月○○日現在）
（構成員の人数）
平成○○年
団体の設立年月日
○○ 月
○○ 日
枚方市の里山の保全活動をおこない、里山の豊かな自然環境の再生を
団体の設立の目的
進めることを目的として、ボランティア団体を結成した。
枚方市○○地区周辺の樹林地の間伐、下草刈りの作業
枚方市○○地区周辺の樹林地内の水路の清掃及び補修作業
主な活動場所及び内容
ホームページアドレス
枚方市○○地区周辺の樹林地内の山道の補修作業
ホームページアドレスと E メールアドレスを記入する。
E メールアドレス等
※団体の会則、予算書、事業計画等を参考に提出してください。
連絡先（代表者と違う場合のみ記入）
担
当
者
氏
名
○○ ○○
住
所
枚方市○○町○○番○○号
電話番号
○○○－○○○－○○○○
ＦＡＸ番号
○○○－○○○－○○○○
要件①（要綱第 3 条第 1 項第 3 号の要件及び同条第 2 項第 1 号に準じて定める要件）
≪構成員等のうち、本市に在住し、在職し、又は在学している者≫
区
分
(注１)
住
ふりがな
氏
名
所
等
(注２)
１
在住
○○ ○○
枚方市○○町○○番○○号
２
在住
○○ ○○
枚方市○○町○○番○○号
３
在住
○○ ○○
枚方市○○町○○番○○号
４
在住
○○ ○○
枚方市○○町○○番○○号
５
在住
○○ ○○
枚方市○○町○○番○○号
（注１）
「区分」欄には、在住、在職、在学の別を記入してください。
ＮＰＯ法人の場合は、役員、社員の別を記入
（注２）
「住所」欄には、次のとおり記入してください。
在住の場合 ·················· 構成員の住所
在職・在学の場合 ········· 上段に構成員の住所
下段に学校・会社の住所及び名称
要件②（要綱第 3 条第 1 項第 4 号の要件）
≪本市が開催する森林ボランティア育成講座等に準ずる研修等を終了した者≫
ふりがな
受講者氏名
△ △
○ ○
△ △
○ ○
受講を終了した講座について
（講座名、講座内容の詳細、実施機関名）
講座名：森林ボランティア育成講座
講座内容：森林保全の基礎的な知識や技術を講義と
受講終了年月日
平成○○年
○○月○○日
実技で修得する。
実施機関：枚方市
（注意）ＮＰＯ法人の場合は、受講者氏名の欄に役員、社員の別も記入してください。
（添付資料）受講終了証明書等の写しを添付してください。また、参考に講座内容がわかる資料があ
りましたら添付してください。
要件③（要綱第 3 条第 2 項第 2 号の要件）・・・・NPO 法人に限る
≪市と連携して行う里山保全に係る普及・啓発活動の取り組みの予定≫
ＮＰＯ法人の場合は、市と協働して行う予定の里山保全に関する普及・啓発活動の内容を記載
してください。（くわしくは募集案内を確認してください。）
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第５号
平成２９年○○月○○日
（あて先）
枚
方
市
長
申請団体
名
称
住
所
○○里山保全ボランティアクラブ
枚方市○○町○○番○○号
○○ ○○
代表者氏名
電
話
印
○○○－○○○－○○○○
枚方市里山保全活動補助金実績報告書
平成２８年○○月○○日付けで交付決定のあった枚方市里山保全活動補助金について、同補助金交
付要綱第 12 条に基づき下記のとおり実績を報告します。
記
１．交付決定額
金１５０，０００円
２．補助金の清算額
金１５０，０００円
３．添付書類
① 里山保全活動報告書
・・・様式第６号
② 里山保全活動収支（計画・決算）書・・・様式第３号
※交付決定額（平成 28 年５月以降送付）と清算額が異なる場合は、事
前に里山みどり課までお知らせください。
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第６号
平成２９年〇〇月〇〇日
平成２８年度里山保全活動報告書
１．活動実績
○○地区の樹林地の間伐、下草刈等の里山保全活動を実施した。
作業量としては、約○○ha の樹林地の整備を行った。
また、土嚢袋を使用し、樹林地内の作業道の補修作業を行った。
作業量としては、20ｍの作業道の整備を行った。
活動内容、作業量を必ず
記載してください。
２．実施位置
○○町○○番周辺
枚方市
（位置図を添付してください。
）
３．実施期間
平成２８年４月１日～
平成２９年３月３１日
同じ人数の必要
４．活動人数及び日数
があります。
＜活動人数＞
延べ人数
提出日以降も活動予定がある場
○○ 人
（内、傷害保険等に加入している延べ人数〇〇人）
合は、提出日現在の日数と予定数
の両方を書いてください
＜活動日数＞
○○ 日（平成 29 年２月○○日現在）
○○日（平成 29 年３月 31 日見込み）
５．資材使用実績
・間伐材を束ねるロープ
90ｍ
3000 円（税抜き）
・作業道の土留めのための土嚢袋
30 袋
6000 円（税抜き）
資材を使用した場所を、位置図に記してください。
また、必要に応じて簡単な模式図を添付してくだ
さい。
６．活動実績表
時期
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月
実
活動日：○、○日
施
内
容
等
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：下草刈り等
活動日：○、○日
活動内容：下草刈り等
活動日：○、○日
活動内容：下草刈り等
活動日：○、○日
活動内容：下草刈り等
活動日：○、○日
活動内容：間伐、下草刈り等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り、作業道整備等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
活動日：○、○日
活動場所：○○町○○番
活動人数○○名
活動内容：間伐、下草刈り等
（注）
「実施内容等」の欄には、活動日、活動位置、活動人数、活動内容等を記入してください。
（活動位置については、位置図を添付してください。）
また、補助対象経費に刈払機の燃料を含める場合は、刈払機の使用日数及び台数を記入して
ください。
提出日以降も活動がある場合は、平成 29 年４月以
７．活動後の感想等
降、最終の人数の報告を必ずしてください。
活動後の感想等をご記入ください。
資材を使用した場所を、位置図に記してください。
また、必要に応じて簡単な模式図を添付してください。
（注意）①活動前、活動後、活動状況の写真は必ず添付してください。
（撮影箇所を位置図で示してください。
）
②ＮＰＯ法人の場合「市と連携して行った里山保全に関する普
及・啓発活動の実績」を別に添付してください。(様式指定なし)
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第７号
平成２９年○○月○○日
本来は、補助金額の確定通知書を受理
（あて先）
枚
してからの提出となります。
方
市
長
日付をあけて提出してください。
申請団体
名
称
○○里山保全ボランティアクラブ
住
所
枚方市○○町○○番○○号
○○ ○○
代表者氏名
電
印
○○○－○○○－○○○○
話
枚方市里山保全活動補助金交付請求書
平成○○年○○月○○日付、土里第○○号で交付額確定の通知のあった枚方市里山保全活動補助
金については、同補助金交付要綱第 14 条に基づき、下記のとおり請求します。
また、支払いについては下記口座に振り込まれるよう依頼します。
記
１．交付確定額
金【空
白】
円
２．請
求
金【空
白】
円
３．振
込
額
先
振込口座
銀
行
名
支
店
銀行・信用金庫
農協・信用組合
口座種別に○をつける
普
当
通
座
口座番号
フリガナ
振込口座をご記入ください
口座名義人
名
本店・支店
出張所
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第８号
平成○○年○○月○○日
（あて先）
枚方市長
申請団体
名
称
○○里山保全ボランティアクラブ
住
所
枚方市○○町○○番○○号
○○ ○○
代表者氏名
電
印
○○○－○○○－○○○○
話
枚方市里山保全活動補助金変更承認申請書
平成○○年○○月○○日付け土里第 ○○号で交付決定を受けた枚方市里山保全活動補助金の
交
付
申
請
額
の
変
更
補助事業の内容の変更
の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
補助事業に要する経費の配分の変更
変更事項をマルで囲んでください。
記
変
更事項
交付申請額
変更の内容
変
更
前
変
150,000 円
100,000 円
・道具の購入費
・道具の購入費
後
カマ 10 個、ナタ 10 個、
カマ ●個、ナタ、●個
ノコギリ 10 個
ノコギリ ●個
変更内容及び主な原因を記載してく
ださい。
道具の単価の下落により、交付申請額の変更が必要となったため。
変更の理由
更
変更理由を記載してください。
記入例：ゴシック体（斜体）
様式第９号
平成○○年○○月○○日
（あて先）
枚方市長
申請団体
名
称
○○里山保全ボランティアクラブ
住
所
枚方市○○町○○番○○号
○○ ○○
代表者氏名
電
話
印
○○○－○○○－○○○○
届出事項をマルで囲んでください。
交付申請取下げ
枚方市里山保全活動補助金
補助事業中止・取り止め
届出書
平成○○年○○月○○日付け土里第 ○○号で交付決定を受けた枚方市里山保全活動補助金の
交付申請取下げ
補助事業中止・取り止め
をしたいので、下記のとおり届け出ます。
届出事項をマルで囲んでください。
記
＜届出の理由＞
届出理由を記載してください。

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