様式 第１０号
給水装置土地使用承諾書
有田町水道事業
有田町長
様
下記のとおり、水道管を
地内に
埋設することを承諾します。また、水道管の埋設により支障が生じた場合は
埋設管の使用者又は所有者と協議し、有田町水道事業へ異議を申しません。
1. 埋設場所
有田町
2. 埋設管の管種・口径・数量
φ
mm
Ｌ＝
3. 埋設管の使用者又は所有者
住所
氏名
印
承諾者
住
所
氏
名
印
連絡先
※ 見取り図(周辺地図等)、地籍図等の埋設状況の解る書類を添付すること。
※ 給水工事申請書の土地及び家屋の所有者の承認に記名、捺印がある時は
この承諾書を省略してもよい。

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