特別養護老人ホーム 双葉陽だまり館 利用料金表（入所） １日の費用（要介護度別） 1割負担 2割負担 第４段階 第３段階 食費 第２段階 第１段階 第４段階 第３段階 居住費 第２段階 第１段階 おやつ代 1割負担 第４段階 2割負担 第３段階 １日自己 第２段階 負担目安 第１段階 1割負担 第４段階 2割負担 第３段階 １ヶ月自己 第２段階 負担目安 第１段階 サービス 利用料 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 平成２７年9月１日 現在 要介護５ ☆初期加算・・３１円／日（入所日から３０日間・入院後の再入所も同様） 641 1282 1,500 650 390 300 2,500 1,310 820 820 100 4,741円 5,382円 2,701円 1,951円 1,861円 144,126円 163,613円 82,110円 59,310円 56,574円 ☆入院・外泊加算・・・・・・・２５３円／日（月６日間を限度） ☆個別機能訓練加算・・・・・１３円／日 ☆栄養マネジメント加算・・・・・１５円／日 ☆夜勤職員配置加算・・・・・・１９円／日 ☆看護体制加算・・・・・・・・Ⅰ・５円/日＋Ⅱ・９円/日 ☆口腔機能維持管理体制加算……３０/月 709 1418 1,500 650 390 300 2,500 1,310 820 820 100 4,809円 5,518円 2,769円 2,019円 1,929円 146,194円 167,747円 84,178円 61,378円 58,642円 782 1564 1,500 650 390 300 2,500 1,310 820 820 100 4,882円 5,664円 2,842円 2,092円 2,002円 148,413円 172,186円 86,397円 63,597円 60,861円 850 1700 1,500 650 390 300 2,500 1,310 820 820 100 4,950円 5,800円 2,910円 2,160円 2,070円 150,480円 176,320円 88,464円 65,664円 62,928円 918 1836 1,500 650 390 300 2,500 1,310 820 820 100 5,018円 5,936円 2,978円 2,228円 2,138円 152,547円 180,454円 90,531円 67,731円 64,995円 ☆介護職員処遇改善加算（加算状況及び日数により異なります）全利用単位数×０.０59 ☆認知症行動・心理症状緊急対応加算・・２０５円／日（入所後７日間） ☆認知症専門ケア加算（Ⅰ）・・３円／日 ☆認知症専門ケア加算（Ⅱ）・・４円／日 ☆経口移行加算・・・・・・・・・２８円／日 ☆経口維持加算（Ⅰ）・・・・・４１１円／月 ☆経口維持加算（Ⅱ）・・・・・10３円／月 ☆在宅復帰支援機能加算・１０円／日 ☆在宅・入所相互利用加算・・３０円／日 第４段階 利用者負担 第３段階 限度額認定 第２段階 第１段階 【加算・実費】 ﾕﾆｯﾄ型個室 ﾕﾆｯﾄ型個室 ﾕﾆｯﾄ型個室 ﾕﾆｯﾄ型個室 ﾕﾆｯﾄ型個室 ☆看取り介護加算（１）・・ １４８円／日（死亡日以前４∼３０日間） ☆看取り介護加算（２）・・ ６９８円／日（死亡日の前日・前々日） ☆看取り介護加算（３）・１，３１４円／日（死亡日） ☆療養食加算・・・・・・・・・・・２４円／日 ☆日常生活継続支援加算・・４８円／日 ☆退所前訪問相談援助加算・・４７２円／回（入所中１回（又は２回）を限度） ☆退所後訪問相談援助加算・・４７２円／回（退所後１回を限度） ☆退所時相談援助加算・・４１１円／回（退所時１回） ☆退所前連携加算・・５１４円／回（退所前に限り１回） ＊利用料・加算は、地域区分（6級地１０．２７）換算。 ☆日常生活費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・実費 ☆理美容代（カット）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１，５００円／回 ☆電気製品使用料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０円／日（１品につき） ☆使用消耗品費（経管栄養の方・吸引が必要な方）・・実費 ☆通院等送迎、付き添い料……１，０００円／３０分（提携病院以外） 下記以外の方 利用者負担第２段階以外の方（課税年金収入が８０万円超の方など） 課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方 （市町村への申請が必要） 生活保護受給者・老齢福祉年金受給者 世帯全員が市町 村民税非課税者
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