(1の1) 改 製 日 一 部 証 明 平成19年12月1日 本 籍 千葉県松戸市松戸1番地 氏 名 司法 附票に記載されている者 太郎 【名】太郎 【住 所】千葉県松戸市松戸1番地の1 【住定日】平成17年 1月 1日 【住 所】千葉県柏市柏一丁目1番1号 【住定日】平成20年 2月 2日 【住 所】東京都足立区千住四丁目1番1号 千住マンション101号 【住定日】平成25年10月10日 以下余白 発行番号 12345678 この写しは,戸籍の附票の原本と相違ないことを証明する。 平成27年○月○日 千葉県松戸市長 本郷谷 健次 (印)
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