処理区分 届書コード 2 6 事務局長 事務局次長 課 長 課長補佐 主 任 係 員 届 書 3 健 康 保 険 厚生年金保険 ①健康保険被保険者証 の記号(年金整理記号) 育児休業等取得者申出書(新規・延長) ②健康保険被保険者証 の番号(年金整理番号) ㋐年金手帳の基礎年金番号 ㋑被保険者の氏名 ㋒性別 (フリガナ) ※ 男 １ (氏) (名) 女 ２ ③被保険者の生年月日 ｢ 昭 ５ ｣ 平 ７ 年 月 年 (名) 月 日から 年 年 月 ⑦※ 育児休業等 終了予定年月日 日 年 月 月 〒 日から 年 信 備 考 日まで 月 平成 ‐ 事業所所在地 ㊞ 事業主氏名 話 社会保険労務士 の提出代行者印 年 月 日提出 受付日付印 事業所名称 （ ） 番 日 送 日 日まで 月 月 ⑧※ 作成原因 平成 年 電 年 実 子 １ 平成 ㋖変更前の養育のため休業する期間 平成 日 その他 ２ ⑥※ 育児休業等 開始年月日 平成 年 月 平成 ７ ㋕養育のため休業する期間 平成 ⑤養育する ㋔ 実子以外の子を養育し始めた日 子の区分 ④養育する子の生年月日 日 (フリガナ) (氏) 。 。 ◎◎ 延㋖※ 長は す養印 る 育欄 場すは 合る記 に 子入 記にし 入係な し るい て育で く児く だ休だ さ業さ い等い の 終 了 予 定 日 を ㋓養育する子の氏名 税 務 会 計 監 査 事 務 所 健 康 保 険 組 合 ㊞ TAAけんぽ育休取得者申出書(新規･延長)
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